Печеночная кома представляет собой тяжелое угнетение функций печени, развивающееся у больных с печеночной недостаточностью. Для этой патологии характерно также угнетение функций ЦНС.
Основными признаками такого состояния являются отсутствие сознания и децеребрационная ригидность конечностей, в терминальной стадии наблюдается исчезновение зрачкового и роговичного рефлексов.
Причины возникновения печеночной комы
Чаще всего причины печеночной комы заключаются в декомпенсации уже имеющегося у больного хронического недуга печени. К такому явлению приводят желудочно-кишечное кровотечение, продолжительное употребление алкоголя, развитие разлитого перитонита и сепсиса, анестезия с применением фторотана, прием некоторых медикаментозных средств, а также толстокишечная непроходимость в хронической форме и продолжительное оперативное вмешательство.
Декомпенсация болезней печени провоцирует нарушение большинства функций железы.
В редких случаях развитие коматозного состояния провоцируется фульминантной печеночной недостаточностью без предшествующего ей недуга.
Наиболее часто такое состояние фиксируется:
- Под воздействием гепатотоксических ядов.
- Под негативным влиянием тяжело протекающих в организме больного инфекций.
- Под воздействием внутриоперационного шока.
Чаще всего патологиями, приводящими в состоянии декомпенсации к печеночной коме, являются следующие заболевания:
- различные формы циррозов;
- вирусный гепатит А и другие формы;
- гепатозы;
- злокачественные новообразования в тканях железы;
- наличие наследственных патологий оказывающих влияние на функционирование органа.
По статистике около 17% всех зарегистрированных случаев возникновения печеночной комы остаются невыясненными.
Печеночная кома является терминальной стадией энцефалопатии, в процессе прогрессирования которой происходит повреждение головного мозга токсинами эндогенного происхождения, которыми являются:
- Аммиак.
- Жирные кислоты.
- Фенолы.
Этиология печеночной комы и ее патогенез заключается во влиянии на нервные клетки, циркулирующих в кровяном русле токсинов. Это ведет к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера и появлению сбоев в процессе осморегуляции клеток мозга. Помимо этого токсины приводят к нарушению процессов обеспечивающих энергообмен в мозговых клетках, что ведет к понижению скорости окисления глюкозы и развития гипоксии клеток.
Указанные явления провоцируют усиление отека тканей мозга.
Симптоматика и стадии развития
Клинические проявления нарушения зависят от стадии его развития. Врачами выделяются в классификации патологии три этапа в прогрессировании состояния – прекома, угрожающая и глубокая кома.
Для прекомы характерно ухудшение общего состояния больного, которое сопровождается ухудшением сна, у больного появляется сонливость в дневное время и бессонница в ночные часы, помимо этого фиксируется замедление процесса мышления. Также у пациента наблюдаются приступы эйфории или заторможенности, может фиксироваться немотивированное поведение.
Дополнительно у больного появляется икота и зевота, при обследовании выявляется тахикардия и повышенная потливость.
Возможно возникновение непостоянных симптомов, включающих в себя лихорадку и появление запаха из ротовой полости.
У некоторых больных фиксируется:
- умеренная желтуха;
- болевые ощущения в области живота с различной степенью интенсивности;
- геморрагический синдром и синдром ДВС.
Также возможно выявление олигурии, азотемии и инфекционных осложнений. У большого количества пациентов на начальной фазе развития патологического состояния врачи сталкиваются с уменьшением размера железы.
Для второй стадии нарушения характерно наличие следующих признаков и симптомов:
- Выраженное нарушение сознания. Человек теряет ориентацию в пространстве и времени, у него появляется бред головокружения и обмороки.
- Наблюдается замедление речи.
- Фиксируется нарастание слабости и адинамии.
- Возникают периоды возбуждения, чередующиеся глубокой депрессией.
- Появляется повышенная сонливость, негативизм и провалы в памяти.
- Фиксируется появление мышечной дрожи и тремора верхних конечностей.
По мере усугубления патологии к указанным симптомам присоединяется возникновение патологических рефлексов и децеребрационной ригидности, также возможно появление судорог. Может фиксироваться расходящееся косоглазие при сохранении зрачковых рефлексов.
Третья стадия прогрессирования коматозного состояния сопровождается:
- отсутствием сознания и рефлексов, присущих нормальному состоянию организма;
- ригидностью мышц;
- появлением патрефлексов;
- расширением зрачков;
- появлением судорог;
- возникновением паралича сфинктеров
- остановкой дыхательной деятельности.
Летальный исход наступает в результате отека мозга, гиповолемического и инфекционно-токсического шока, печеночной недостаточности и развития отека легких.
Основные методы проведения диагностики
Определение диагноза печеночная кома основано на данных полученных при исследовании клинической картины патологии, а также результатах лабораторных и инструментальных исследований организма пациента.
Консультации врачей должны проводиться с участием ближайших родственников, так как очень важно знать, когда появились первые симптомы и как быстро прогрессировали. Помимо этого важно выявить все возможные этиологические факторы.
При осмотре больного требует обращения на себя степень желтушности кожного покрова и интенсивность печеночного запаха. В зависимости от степени развития коматозного состояния сознание может отсутствовать, а основные рефлексы на сильные раздражители могут быть сохранены.
Помимо данных анамнеза врач при проведении диагностики опирается на результаты полученные:
- При проведении биохимического анализа крови. Такое исследование позволяет выявить в составе крови нарушения вызывающие коматозное состояние. При проведении исследования определяется снижение факторов свертывания в 3-4 раза ниже нормы, количество белков резко уменьшается. Билирубин, холестерин и продукты азотистого обмена имеются в крови в повышенном количестве. Одновременно с этим биохимический анализ крови выявляет наличие значительных электролитных сдвигов.
- При проведении электроэнцефалограммы, которая выявляет значительное замедление альфа-ритма и снижение амплитуды волн по мере углубления коматозного состояния.
Дифференциальная диагностики коматозного состояния осуществляется с острыми нарушениями кровоснабжения мозга, коматозными состояниями при возникновении метаболических патологий, таких как гипокалиемия или уремия, а также термальной стадией токсической энцефалопатии.
Методы проведения терапии и возможные осложнения
Больных с признаками печеночной комы немедленно госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводят в процессе лечения постоянный мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию и контроль внутричерепного давления.
Схема лечения больного начинается с максимально быстрого определения причин появления патологии и устранения выявленного этиологического фактора.
Для печеночной недостаточности характерно прогрессирующее развитие дыхательной недостаточности, по этой причине проводится интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
В каждом конкретном случае лечение является индивидуальным и зависит от клинической картины проявления признаков нарушения, результатов анализов и общего состояния больного.
Принцип алгоритма протокола проведения реанимационных мероприятий предполагает использование:
- чистки кишечника при помощи клизмы или слабительного для снижения интоксикации организма;
- специальной диеты с ограниченным количеством белка и достаточным количеством легкоусвояемых углеводов;
- противовирусных препаратов в том случае если патология спровоцирована вирусными инфекциями;
- витаминных комплексов и микроэлементов
- раствора глюкозы и Аспаркама для уравновешивания электролитного баланса;
- антибактериальных средств для снижения количества токсинов в организме;
- гемодиализа при наличии почечной недостаточности;
- детоксикационных медикаментов, которые вводятся при помощи зонда или в виде инфузий;
- кислорода при возникновении у больного гипоксии.
Помимо этого в некоторых случаях может потребоваться ежедневное проведение переливания крови.
При особо тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство и проведение процедуры пересадки печени.
Оказание доврачебной помощи заключается в предоставлении больному обильного сладкого питья и при неадекватном поведении оберегание его от получения телесных повреждений. При возникновении позывов к рвоте и самой рвоты нужно обеспечить туалет полости рта и профилактику аспирации.
Также необходимо обеспечить как можно более скорую доставку больного в больницу в отделение реанимации и интенсивной терапии.
Прогноз и профилактика печеночной комы
Прогноз в отношении печеночной комы является крайне неблагоприятным. Смертность среди пациентов приближается к 80%, только небольшая доля пациентом способна дождаться проведения трансплантации печени. Наибольший показатель достигается в возрастной группе от 10 до 40 лет. У этой возрастной группы наблюдается продолжительность желтушного периода менее семи суток, после чего наступает тяжелая энцефалопатия, при этом регистрируется повышение количества билирубина в крови выше 30 мкмоль/л.
Прогноз жизнедеятельности человека зависит от скорости регенерации органа и проведения своевременного лечения при появлении первых признаков развития патологического состояния.
Сколько может прожить человек при наличии указанной патологии, зависит во многом от оперативности проведения лечебных мероприятий и наличия донорской печени для проведения трансплантации.
Для того чтобы не допустить развития опасного недуга требуется:
- Своевременно проводить лечение болезней, оказывающих воздействие на функционирование железы.
- Отказаться от употребления алкогольных напитков и иных вредных продуктов.
- Откорректировать режим и рацион питания для очищения и восстановления печени.
- Не смешивать прием антибиотиков с алкоголем.
При появлении первых подозрений на наличие патологии следует немедленно обратиться за оказанием врачебной помощи.
