Диагностика туберкулеза у детей и подростков (без манту): исследования и исключение

Препараты туберкулина

Препараты, используемые для туберкулинодиагностики, изготавливают из антигенов микобактерий туберкулеза или их обработанных различными способами культуральных фильтратов. Для проведения пробы Манту используют очищенный туберкулин в двух формах:

• жидкой – готовый раствор очищенного туберкулина в ампулах по 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл (стандартная дозировка), годен 1 год;
• сухой – это высушенный очищенный туберкулин в ампулах по 50000 ТЕ в виде белого порошка, который разводят прилагаемым растворителем, годен 5 лет, применяют исключительно в специализированных медицинских учреждениях.

Реакция Манту

Сегодня разработаны специальные требования, которые выдвигают к проведению туберкулинодиагностики у детей. Приказ Минздрава № 124н от 21.03.17 «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров в целях выявления туберкулеза» регламентирует работу медиков.

Сегодня детям от года до 7 лет делают пробы при помощи реакции Манту. Она по своему принципу действия подобна аллергической реакции. После введения туберкулина под кожу, происходит реакция. Организм реагирует на введенную вакцину по-разному. Если у человека есть туберкулез, в том числе он является носителем инфекции, проба Манту будет увеличенной. В этом случае говорят, что реакция гиперергическая. Но объяснять подобный результат может также склонность к аллергии, наличие в организме хронических заболеваний. У некоторых детей гиперергическая реакция наблюдается из-за особенностей строения кожи, особенностей питания и т. д. Чем старше ребенок, тем больше вероятность получения ложноположительного результата. Поэтому в более старшем возрасте, начиная с 8 лет, проводится диаскинтест. Туберкулинодиагностика у детей в этом случае будет более точной.

При проведении пробы применяется термически и химически обработанная вакцина из вытяжки бактерий. Водный раствор вводят в верхние слои эпителия. Кожу на предплечье приподнимают. В ходе туберкулинодиагностики проба Манту выполняется по специальной методике. Вводится 0,1 мг раствора, что является абсолютно безопасной дозой для организма ребенка. Самочувствие не меняется при введении этой инъекции.

Если организм уже был знаком с бактерией, вызывающей туберкулез, реакция будет положительной. Если ребенку не делали вакцинацию БЦЖ, реакция будет отрицательной. Такое возможно, если ребенку по показаниям здоровья не делали эту процедуру. Некоторые родители не позволяют сделать вакцинацию, подписывая отказ от туберкулинодиагностики. У некоторых детей, которым сделали вакцину БЦЖ, может также быть отрицательная реакция. Это отклонение от нормы, что говорит о неправильном введении инъекции или специфической реакции на нее организма.

Если организм был знаком с туберкулезной палочкой (при вакцинации БЦЖ), в месте введения туберкулина появляется небольшая опухоль и покраснение. Это собираются из лимфатических каналов Т-лимфоциты. Через 3 дня оценивают результат пробы. Он должен соответствовать определенным нормам.

Показания к проведению

Туберкулинодиагностику подразделяют на массовую и индивидуальную.

Массовую туберкулинодиагностику применяют для массового обследования населения на туберкулёз. Для проведения массовой туберкулинодиагностики используют только одну туберкулиновую пробу — пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами.

Пробу Манту с 2 ТЕ проводят всем детям и подросткам, вакцинированным БЦЖ, независимо от предыщущего результата 1 раз в год. Первую пробу Манту ребёнок должен получить в 12-месячном возрасте. Детям, не вакцинированным БЦЖ, пробу Манту проводят с 6-месячного возраста 1 раз в полгода до получения ребёнком прививки БЦЖ, в дальнейшем — по общепринятой методике 1 раз в год.

Индивидуальную туберкулинодиагностику используют для проведения индивидуальных обследований. Цели индивидуальной туберкулинодиагностики таковы:

• дифференциальная диагностика поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительность замедленного типа);
• диагностика и дифференциальная диагностика туберкулёза и других заболеваний;
• определение порога индивидуальной чувствительности к туберкулину;
• определение активности туберкулёзного процесса;
• оценка эффективности лечения.

Кроме того, существуют группы детей и подростков, подлежащие постановке пробы Манту с 2 ТЕ 2 раза в год в условиях общей лечебной сети:

Факторы, влияющие на результат пробы Манту

Интенсивность туберкулиновой реакции зависит от многих факторов. У детей чувствительность к туберкулину более высокая, чем у взрослых. При тяжёлых формах туберкулёза (менингит, милиарный туберкулёз, казеозная пневмония) часто отмечают низкую чувствительность к туберкулину вследствие выраженного угнетения реактивности организма. Некоторым формам туберкулёза (туберкулёз глаз, кожи), наоборот, чаще сопутствует высокая чувствительность к туберкулину.

Интенсивность реакции на 2 ТЕ зависит от частоты и кратности ревакцинаций против туберкулёза. Каждая последующая ревакцинация влечёт за собой нарастание чувствительности к туберкулину. В свою очередь уменьшение частоты ревакцинаций БЦЖ приводит к уменьшению числа положительных результатов на пробу Манту в 2 раза, гиперергических — в 7 раз. Таким образом, отмена ревакцинаций помогает выявить истинный уровень инфицированности детей и подростков микобактериями туберкулёза, что, в свою очередь, позволяет провести полноценный охват ревакцинацией БЦЖ подростков в необходимые сроки.

Выявлена зависимость интенсивности реакции Манту от величины поствакцинального знака БЦЖ. Чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину.

При глистных инвазиях, гипертиреозе, острых заболеваниях органов дыхания, вирусном гепатите, хронических очагах инфекции чувствительность к туберкулину повышена. Кроме того, до 6 лет ИА (ГЗТ) интенсивнее выражена у более старших детей.

Усиление чувствительности к туберкулину наблюдают при постановке пробы Манту в сроки от 1 дня до 10 мес после проведения вакцинаций против детских инфекций (АКДС, АКДС-М, АДС-М, противокоревой, противопаротитной вакцины). Ранее отрицательные реакции становятся сомнительными и положительными, а через 1-2 года они вновь становятся отрицательными. Поэтому проведение туберкулинодиагностики планируют либо до проведения профилактических прививок против детских инфекций, либо не ранее чем через 1 мес после прививок.

Менее выраженные реакции на туберкулин регистрируют летом. Интенсивность туберкулиновых реакций снижается при лихорадочных состояниях, онкологических заболеваниях, вирусных детских инфекциях, во время менструаций, при лечении глюкокортикоидными гормонами, антигистаминными препаратами.

Оценка результатов туберкулиновых проб может быть затруднена в районах со значительным распространением слабой чувствительности к туберкулину, вызванной атипичными микобактериями. Различия в антигенной структуре различных типов микобактерий обусловливают разную степень выраженности кожных реакций при использовании различных антигенов. При проведении дифференцированного теста с различными типами туберкулина наиболее выраженные реакции вызывает туберкулин, приготовленный из того типа микобактерий, которыми инфицирован организм. Такие препараты принято называть сенситинами.

Отрицательная реакция на туберкулин носит название туберкулиновой анергии. Возможны первичная анергия — отсутствие реакции на туберкулин у неинфицированных лиц, и вторичная анергия, развивающаяся у инфицированных лиц. Вторичная анергия, в свою очередь, может быть положительной (как вариант биологического излечения от туберкулёзной инфекции или состояние иммуноанергии, наблюдаемой, например, в случае «латентного микробизма») и отрицательной (при тяжёлых формах туберкулёза). Вторичная анергия также встречается при лимфогранулематозе, саркоидозе, многих острых инфекционных заболеваниях (кори, краснухе, мононуклеозе, коклюше, скарлатине, тифе и др.), при авитаминозах, кахексии, новообразованиях.

Дети и подростки с гиперергической чувствительностью к туберкулину по результатам массовой туберкулинодиагностики являются группой наиболее угрожаемой по заболеванию туберкулёзом и требуют наиболее тщательного обследования у фтизиатра. Наличие гиперергической чувствительности к туберкулину наиболее часто связано с развитием локальных форм туберкулёза. При туберкулиновой гиперергии риск заболевания туберкулёзом в 8-10 раз выше, чем при нормергических реакциях. Особого внимания заслуживают дети, инфицированные микобактериями туберкулёза, при наличии гиперергических реакций и контакта с больными туберкулёзом.

В каждом индивидуальном случае необходимо изучение всех факторов, влияющих на чувствительность к туберкулину, что имеет большое значение для постановки диагноза, выбора правильной врачебной тактики, метода ведения больного и его лечения.

[], [], [], [], [], [], []

Информативность метода Т-СПОТ.ТБ

Представленная методика туберкулинодиагностики у детей характеризуется высокой информативностью. В 2006 году западные ученые проводили исследования методики Т-СПОТ.ТБ. При этом сравнивали информативность проб Манту с анализом крови. Исследование проводили при участии пациентов, которые уже заболели туберкулезом. Эта болезнь была гарантированно подтверждена у группы испытуемых.

В исследовании отмечалось, что некоторые из участников эксперимента болели также и ВИЧ-инфекцией. В ходе проведенной процедуры было установлено, что Т-СПОТ.ТБ выявил туберкулез у 100% взрослых и 77% детей. При этом пациентам делали и пробы Манту. У взрослых пациентов проба выявила заболевание в 89% случаев. Среди детей этот показатель был низким, составив всего 35%.

Проба Манту используется уже более 100 лет в ходе диагностики. Сегодня появились гораздо более совершенные разновидности тестов. Поэтому качество диагностики заметно улучшается. Но специалисты утверждают, чтобы перейти на другие методики, нужно накопить достаточно опыта. Поэтому представленные способы диагностики пока не применяются повсеместно. Только для ограниченных групп, для которых применение иных методик просто нецелесообразно, проходят подобную диагностику.

Техника проведения

Учитывая факт того, что ответная реакция на туберкулин усиливается при попадании в область предыдущей вакцинации, ежегодно меняют место его введения. По нечетным годам пробу делают в левое предплечье, по четным – в правое. При диагностическом тестировании применяют метод внутрикожного введения туберкулина. Место введения – внутренняя поверхность нижней трети предплечья.

Техника проведения Манту

Когда необходимо провести массовую туберкулинодиагностику, пользуются безыгольным инъектором. Метод накожного введения быстрый и безболезненный.

При методе ГКП (градуированная кожная проба) туберкулин аппликационно наносится на предплечье с убыванием концентрации (100, 25, 5, 1, 0%) от локтя к кисти. Скарификация проводится в обратном направлении. Различают шесть типов реакций на проведение ГКП:

• анергический тип (отрицательная на все 0–100%);
• неспецифический тип (небольшая гиперемия на месте 100%);
• нормергический тип (умеренная на 25–100%, отрицательная на 0–5%);
• гиперергический тип (возрастает от 0% к 100%);
• уравнительный тип (положительная на все 0–100%);
• парадоксальный тип (уменьшается от 0% к 100%).

Градуированная кожная проба

Первые четыре типа реакции называются «адекватные», последние два типа – «неадекватные». Проведение детской туберкулинодиагностики в дошкольных и школьных образовательных учреждениях осуществляет специальная бригада медицинских сестер и фельдшеров. Возглавляет ее врач педиатр. Индивидуально проба Манту проводится в поликлинике, больнице или в фельдшерско-акушерском пункте.

Запрещается мочить водой место вакцинации и расчесывать его. Эти действия могут вызвать постороннюю реакцию.

Варианты диагностирования проблемы

Туберкулинодиагностика, как массовое мероприятие, проводится обычно у детей и подростков мед. работниками поликлиник и больниц.

Обычно медики создают бригады, которые включают в себя двух медсестер и врача.

Их поле деятельности:

• ясли;
• детские сады;
• школы.

Если у детей, по каким-то причинам нет возможности посещать детские учреждения, медработники должны активировать участковых врачей и медсестер. В школах обычно регулярно организуется ревакцинация прививки БЦЖ.

Также для диагностики туберкулеза существует метод ИФА (иммуноферментный анализ). Он помогает понять инфицирован ли человек туберкулезной палочкой. С помощью этого метода выявляются антитела к туберкулезу.

Еще применяется метод ЦПР (полимеразной цепной реакции). Он менее распространен, но имеет высокую чувствительность к бактериям и специфичность.

Особенности диаскинтеста

Современные методы туберкулинодиагностики у детей позволили медкам разработать проект стратегии, в соответствии с которой будет проводиться ликвидация туберкулеза к 2030 году. Количество заболевших будет сведено к минимуму. Туберкулез больше не будет глобальной проблемой. В этом в том числе поможет диаскинтест, а также прочие методы ранней диагностики.

Туберкулез передается воздушно-капельным путем. Она передается практически всегда от взрослого к ребенку. Дети болеют практически бессимптомно до определенного момента. От всех больных туберкулезом 10% — это случаи заболевания среди малышей разного возраста.

Присутствующая в воздухе палочка туберкулеза при попадании в организм инфицирует человека. Но в большинстве случаев организм человека способен справиться с патогенной микрофлорой. В этом случае вырабатывается иммунитет. Если болезнь не развилась, диаскинтест дает отрицательный результат.

Если в ходе обследования будет установлено, что реакция положительная, это говорит о присутствии в организме живой туберкулезной палочки. С ней нужно бороться. Для этого сначала назначается профилактическое лечение. Если этого не делать, может развиться патологический процесс. В этом случае лечение уже будет более серьезным.

У детей организм способен самостоятельно побороть инфекцию. Очаг туберкулеза в этом случае отграничивается, а затем образуется петрификат. Его еще называют кальцинатом, потому что вокруг тканей, пораженных болезнью, образуется капсула из кальциевых солей.

Это довольно небезопасное явление. Дело в том, что бактерии в такой капсуле не погибают. Они засыпают, ожидая подходящего момента для дальнейшего развития. В этом случае развивается вторичный туберкулез. Это случается если ребенок, например, заболеет какой-нибудь другой инфекцией. Иммунитет снижается, что дает старт для развития скрытого туберкулеза.

Такой процесс может длиться годами. Становясь взрослым, человек может иметь в организме очаг скрытой, спящей инфекции. При появлении, например, язвы желудка, сахарного диабета или иного серьезного туберкулез может начать развиваться. Такие пациенты входят в группу риска. Любое снижение иммунитета, которое может быть вызвано самыми разными причинами, приводит к старту патологического процесса и развитию туберкулеза.

Проведение туберкулинодиагностики у детей при использовании диаскинтеста позволяет выявить наличие живых микобактерий до того, как они перейдут в стадию петрификации. Так, например, в Ростовской области в последние годы проводили в школьных учреждениях только диаскинтест. Сейчас дети повзрослели, стали подростками и туберкулез у них не выявляют. Все дети группы риска прошли лечение еще до подросткового периода.

Расшифровка результатов

Через 72 часа осматривается место введения туберкулина, делается замер папулы, если она отсутствует, то определяется размер покраснения.

Результаты туберкулинодиагностики могут быть следующими:

1. Отрицательный — нет уплотнения, проявилась небольшая реакция до 1 мм в месте укола.
2. Сомнительный — при размерах папулы от 2 до 4 мм, уплотнение отсутствует, нет покраснения.
3. Положительный при уплотнении более 5 мм (от 5 до 9 мм — слабоположительный, 10-14 мм — среднеположительный, 15-16 см — сильноположительный). Если положительная реакция сочетается с пороговым разведением туберкулина, то это указывает на инфекционный характер аллергии.
4. Сильно выраженный (уплотнение более 17 мм). Резкая реакция на препарат с низким разведением туберкулина также свидетельствует о гиперергическом состоянии больного.

Бывает нормергическая реакция на большие концентрации туберкулина, когда нет ответа организма на 1%-ный и 5%-ные растворы.

При выявлении детей, инфицированных микобактериями, проводится повторное обследование и назначается лечение.

Интерпретация результатов

Завершающий этап туберкулинодиагностики – оценка кожной реакции спустя трое суток в месте введения туберкулина: может появиться папула, так называемая пуговка, ткани вокруг стать гиперемированными, наблюдаться их отечность.

Диаметр образовавшейся «пуговки» измеряют, используя прозрачную линейку. При ее отсутствии оценивается область покраснения. Проводя оценку измерений, нужно учитывать способ вакцинации: при безыгольном введении диаметр папулы будет на 2 мм короче, чем при инъекции иглой.

Оценка реакций туберкулиновой пробы

Признаками отрицательной реакции является:

• полное отсутствие кожных изменений при любом способе введения;
• оставшийся след от иглы 0–1 мм.

Сомнительная реакция диагностируется, если:

• есть только гиперемия;
• размер «пуговки» свыше 3 мм (безыгольный способ) или 2–4 мм (инъекция).

Инфицирование организма Mycobacterium tuberculosis или положительная реакция диагностируется при образовании «пуговки» размером:

• от 3 мм (безыгольный способ);
• от 5 мм (инъекция).

Гиперергическая реакция диагностируется при аллергическом образовании лимфангита, везикул или некроза. Размер «пуговки» при этом больше, чем:

• безыгольный способ: 15 мм (дети) и 19 мм (взрослые);
• инъекция: 17 мм (дети) и 21 мм (взрослые).

Осложняется туберкулинодиагностика тем, что признаки инфицирования могут наблюдаться в двух случаях:

• проявление инфекционной аллергии;
• поствакцинальная аллергия.

Ложноположительная реакция на пробу

Для точной диагностики учитываются следующие факторы:

• проведение ребенку вакцинация БЦЖ;
• срок последней ревакцинации;
• интенсивность поствакцинальной аллергии;
• сопутствующие заболевания;
• наличие среди его близких родственников, болеющих туберкулезом.

ГКП также помогает дифференцировать диагноз:

• нормергический адекватный тип реакции – поствакцинальная аллергия;
• гиперергическая, уравнительная или парадоксальная ответные реакции – показатели инфекционной аллергии;
• парадоксальный и уравнительный типы реакций – признаки раннего периода первичного туберкулеза, так называемого виража, с наличием функциональных изменений.

Механизм туберкулинодиагностики

Суть механизма этой процедуры заключается в определении реакции антител к микобактерии туберкулеза, содержащихся в организме на вводимый препарат Туберкулин. Данный препарат представляет собой сложный фосфатно-буферный раствор, содержащий фильтраты микобактерий туберкулеза, а также другие вещества, выполняющие анестезирующую, консервирующую и иные функции.

Иными словами, если организм в текущий момент столкнулся с туберкулезом, иммунная система начинает вырабатывать антитела для борьбы с ним. Чем активнее она это делает, тем выше вероятность, что болезнь интенсивно развивается. При введении туберкулина диагностика основывается на том, что антитела начинают сосредотачиваться в этом месте, что приводит к образованию папулы (уплотнения).

Если антител в организме слишком мало, значит, причин их вырабатывать у иммунной системы нет, то есть туберкулез отсутствует. Малое их количество не способно сформировать папулу, соответственно реакция будет отрицательной.

Именно этим объясняется ложноотрицательная реакция на туберкулин при иммунодефиците. Критически сниженный иммунитет не в состоянии бороться с болезнями, вырабатывая антитела к чему бы то ни было, включая туберкулез. Поэтому в месте введения препарата не возникает концентрации антител, соответственно фиксируется отрицательная реакция. Однако это очень опасное положение, поскольку туберкулез, несмотря на наличие, остается не выявленным, а организм разрушается стремительно, поскольку не может с ним бороться, к тому же человек теряет время, которое в этой ситуации на вес золота.

Недостоверные результаты туберкулинодиагностики, ставшие причиной активной критики метода в последнее время, могут быть вызваны различными причинами. Наличие каких-либо вирусных инфекций, например, может проявиться в качестве ложноположительной реакции. Повлиять на результат может даже механическое повреждение области введения препарата. Существует ряд и других причин. Поэтому в случае возникновения положительной реакции, назначаются дополнительные методы обследования, позволяющие точно определить наличие в организме туберкулеза.

Проба Манту

В нашей стране в настоящее время применяют внутрикожную пробу Манту (предложена в 1909 французским ученым Ш. Манту и немецким ученым Менделем) и подкожную пробу Коха.

Пробу Манту используют с целью:

1. Ранней диагностики туберкулеза — выявление туберкулеза неустановленной локализации (туберкулезной интоксикации) у детей и подростков.

2. Изучения инфицированности населения как эпидемиологического показателя.

3. Отбора контингента для ревакцинации.

4. Выявления лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицированные, гиперергические реакции).

Для выполнения этих задач проводят пробу Манту с 2 ТЕ в 0,1 мл ППД-​​Л. Пробу делают с первого года жизни ребенка, ежегодно (при отсутствии противопоказаний), независимо от результатов предыдущей реакции.

Противопоказания для постановки пробы Манту:

• острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания;
• реконвалесценты (не менее 2-х месяцев после выздоровления);
• кожные заболевания;
• аллергическое состояние (ревматизм, бронхиальная астма);
• эпилепсия.

Для проведения пробы Манту необходимо пользоваться одноразовыми туберкулиновыми шприцами. Пробу Манту проводят следующим образом: ампулу с раствором туберкулина обтирают ватой, смоченной этиловым спиртом, надпиливают и отламывают кончик. В шприц набирают 0,2 мл раствора туберкулина. На внутренней поверхности предплечья обрабатывают участок кожи спиртом или эфиром. Кожу натягивают. Иглу срезом вверх вводят в верхние слои кожи параллельно ее поверхности и вводят 0,1 мл жидкости. ПРР внутрикожного введения туберкулина появляется папула беловатого цвета («лимонная корочка»).

Проба Манту является проявлением повышенной чувствительности замедленного типа. Механизм ее заключается в том, что к месту введения туберкулина (неполного антигена) мигрируют сенсибилизированные Т-лимфоциты, макрофаги, на которых размещены антитела. Происходит реакция по типу антиген-антитело, клетки разрушаются, из них в ткани выделяются биологически активные вещества. Возникает местная воспалительная реакция, которая может выглядеть как гиперемия, инфильтрат или пустула (везикула).

Реакцию на пробу Манту учитывают через 72 часа. Измеряют только диаметр инфильтрата (перпендикулярно оси руки), а при его отсутствии — диаметр гиперемии. Характеристика пробы Манту по данным диаметра инфильтрата отражена в таблице ниже.

Характеристика реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-​​Л

Диаметр инфильтрата	Характер реакции
0-1 мм	Негативная
2-4 мм или есть только гиперемия	Сомнительная
5 мм и >	Позитивная
17 мм и больше у детей, 21 мм и больше у взрослых	Гиперергическая
Любой диаметр инфильтрата с наличием везикулы, некроза с лимфангоитом или без него

С помощью пробы Манту с 2 ТЕ обнаруживают вираж туберкулиновой пробы, который свидетельствует об инфицировании человека.

Вираж

Вираж — это ранний период первичной туберкулезной инфекции, проявляется инфекционный ценной аллергией при отсутствии локальных признаков туберкулеза.

Вираж определяют как:

а) переход отрицательной пробы Манту в положительную;

б) увеличение диаметра предыдущей пробы Манту на 6 мм и более.

В условиях обязательной вакцинации и ревакцинации БЦЖ с помощью пробы Манту обнаруживают как инфекционный, так и поствакцинальный иммунитет.

Для результата пробы Манту, вызванной вакцинацией, характерны следующие признаки:

• Максимальный диаметр инфильтрата отмечается на первом году жизни;
• Диаметр инфильтрата до 12 мм;
• Реакция на туберкулиновую пробу ежегодно уменьшается, в 5-6 лет она должна быть отрицательной из-за угасания иммунитета;
• Инфильтрат неустойчивый, исчезает в течение недели, не оставляя пигментации.