Как лечили чахотку: от кумыса до стрептомицина
До XIX века чахотку (заболевание в легких) и золотуху (наружный туберкулез) фактически не лечили. Больного ограждали от контактов со здоровыми людьми, брали на учет, прописывали постельный режим и наблюдали до самой смерти. Причем в Испании и Италии XVIII века за утаивание факта заражения или имущества умершего от туберкулеза больного могли наложить крупный штраф, а в древней Индии даже существовал запрет на женитьбу на женщинах, родные которых перенесли чахотку.
Первая попытка эффективного лечения туберкулеза была зарегистрирована в XIX веке, когда в Самарской губернии появились кумысолечебницы доктора Постникова. В этих лечебницах больные не угасали в постелях, а занимались верховой ездой, играли в теннис, гуляли на свежем воздухе и пили кумыс. Идеи Постникова были развиты придворным доктором С.П. Боткиным, который сформировал основы климатического способа лечения этого недуга.
Фактически Постников и Боткин предлагали то, что потом назовут детоксикацией — проведение стимуляции иммунной системы и санаторно-курортного лечения, совмещенные с сопутствующей терапией туберкулеза. Правда, такие способы, похожие, скорее, на полумифическое народное лечение туберкулеза, чем на традиционную терапию, помогали только на начальных стадиях болезни.
К концу XIX века серьезных успехов в лечении чахотки добилась европейская хирургическая школа, предложившая практику искусственного пневмоторакса — воздушного укола в пораженную плевральную полость. Причем при таком лечении туберкулеза симптомы недуга диагностировали с помощью новой методики — аускультации легких, позволяющей локализовать источник проблемы и уничтожить только поврежденную часть легочной ткани. Из-за этого пневмоторакс был очень рискованным способом терапии туберкулеза. Ведь флюорография появится только в 30-х годах ХХ века.
Первая методика по-настоящему эффективного лечения туберкулеза легких была создана только в 40-х годах ХХ века, когда будущий Нобелевский лауреат Зельман Ваксман синтезировал абсолютное оружие современной медицины — антибиотики. Одну из самых страшных болезней в истории человечества стали лечить несколькими уколами стрептомицина. И хотя микобактерии туберкулеза сумели выработать иммунитет к стрептомицину всего за 10 лет, все современные схемы лечения чахотки и золотухи базируются на идеях химиотерапии Ваксмана.
Медикаментозное лечение туберкулеза
Врачи рекомендуют проводить в два этапа лечение этой болезни: интенсивный и прологированный. Первая фаза подразумевает прекращение выделений бактерий и длится в среднем два месяца. Цель данной фазы – добиться прекращения развития туберкулеза и устранение опасности больного для окружающих. Обязательно такое лечение должно проводиться под тщательным присмотром пульмонолога в стационаре. Для второй фазы находиться постоянно в больнице необходимости нет. Амбулаторное лечение подбирается для каждого пациента индивидуально и рассчитывается график посещения врача.
Лечение по трёхкомпонентной схеме
Это была самая первая схема лечения, использовавшаяся достаточно долго. Сегодня ее называют классической, хотя ее применение сейчас желанных результатов практически не приносит. Главные компоненты первой линии следующие:
- ПАСК (пара-аминосалициловая кислота);
- Изониазид;
- Стрептомицин.
Лечение по четырёхкомпонентной схеме
Из-за быстрого привыкания бактерий и повышения их устойчивости к химическим веществам необходимо разрабатывать все более новые и сильные препараты. Результатом многолетних трудов и стала схема их четырех компонентов, среди которых следующие:
- Этионамид или пиразинамид;
- Фтивазид или изониазид;
- Канамицин или стрептомицин;
- Рифабутин или рифампицин.
Разработчиком данной схемы является нидерландский ученый Карел Стибло. Начиная с 1980-го года, эту схему приняли для лечения туберкулеза в 120 странах. Используемые лекарства называют препаратами первого ряда.
Лечение по пятикомпонентной схеме
Современные медицинские центры предпочитают использовать для лечения еще более мощную, чем трёх- или четырехкомпонентную схему, добавляя пятый – ципрофоклацин или другой производный препарат от фторхинолона. Препараты выше первого поколения применяются в борьбе с лекарственноустойчивыми штаммами.
Применение препаратов должно производиться ежедневно без пропусков целых 20 месяцев. Также добавляются и другие поддерживающие, усиливающие эффект или подавляющие побочные проявления лекарства. Это достаточно дорогое и сложное лечение. В случае, когда бактерии становятся устойчивыми к используемым препаратам, врач может назначить капреомицин, циклосерин и прочие. Эти лекарства из резервного второго ряда из-за токсического влияния на организм человека.
Лечение по новым BPaL и BPaMZ схемам
От объединения TB Alliance в 2017 году поступило заявление об успешном завершении испытаний еще двух схем.
Схема BPaL основывается на линезолиде, претоманиде (РА-824) и бедаквилине. Для 40 участников испытаний среди 69 всех респондентов результаты были отмечены как успешные.
Состав BPaMZ включает в себя следующие препараты: пиразинамид, моксифлоксацин, претоманид и бедаквилин. В испытаниях принимали участие 240 больных.
Среди ученых постсоветского пространства, а именно представителей РФ и Украины, поступила критика в сторону новых заокеанских разработок. Наши эскулапы уверены, что наличие сети диспансеров для стационарной госпитализации больных на туберкулез гораздо эффективнее, чем химические новинки.
Сопутствующая терапия
В силу токсичного влияния на человека противотуберкулезных препаратов необходимо пополнять силы и поддерживать иммунную систему пациентов. Для этих целей применяются препараты иммуномодуяторы и составы для детоксикации.
Сопутствующее лечение при легочном туберкулезе
Прием иммуномодуляторов
За счет того, что практически все противотуберкулезные препараты имеют не бактерицидное, а бактериостатическое действие, дополнительно назначают принимать лекарственные средства для укрепления иммунной системы – Галавит, Глутоксим, Ксимедон.
Больному ВИЧ необходима еще специальная терапия, также им запрещено принимать противотуберкулезный препарат Рифампицин.
Детоксикация организма
За счет того, что все препараты от туберкулеза являются токсичными, фтизиатры назначают гепатопротекторы, при этом постоянно контролируется уровень билирубина.
В случае сильнейшей интоксикации организма проводится детоксикация, для которой используется Ацетилцистеин и Реосорбилакт. Несмотря на то, что больному становится легче, он все равно должен продолжить курс терапии против туберкулеза.
Дополнительные лекарственные средства
Для предотвращения периферической нейропатии назначается витамин В, натриевая соль, глутаминовая кислота. Чтобы скорее заживить легочную ткань, может быть назначен прием препаратов алоэ, глюната, стекловидного тела. Редко при выраженной интоксикации, сильном воспалительном процессе, могут быть назначены глюкокортикоиды.
Хирургическое лечение при туберкулезе легких и коллапсотерапия
Современные методики предполагают в некоторых случаях проведение искусственного пневмоторакса. С помощью газа, который вводится в пораженные легкие больного происходит их сдавливание. Весь лечебный эффект этой процедуры в том, что уменьшается эластичность тяги легкого. При этом полностью уменьшаются полости распада. Гемостаз и лимфостаз способствует снижению процесса всасывания токсинов и рассеивания микробактерий, вызывающих туберкулез.
Применяют при деструктивном туберкулезе, при легочном кровотечении.
Если образовались туберкулемы, одиночные каверны, поликавернозные и цирротические поражения легких, то применяют хирургическое лечение. Тяжелые формы нарушения функции дыхания, быстрое распространение заражения бактериями туберкулеза всего организма (кровообращения, почек, печени) требует от врачей своевременного хирургического вмешательства.
Эффективность лечения определяют по динамике рентгенологических и клинических изменений, по данным лабораторных исследований, которые проводят на 5-м, 6-м месяце лечения. Если клиническая картина положительная, то число микробактерий туберкулеза при исследовании с помощью микроскопа становится отрицательным. Наступает «феномен падения». Но бывают и такие случаи, когда на 6 месяце лечение эти показатели резко меняются в худшую сторону. Это явление объясняется размножением лекарственно-устойчивых штаммов. Тогда нужно менять лекарственные препараты и проводить лечение с уточнением чувствительности МБТ.
Побочное действие препаратов имеет свое влияние на печень. Поэтому в первые месяцы лечения проводят исследование печени, чтобы избежать лекарственного гепатита.
Альтернативные методы терапии
Медикаментозные методы устранения туберкулеза – это основа его лечения, которая должна усиливаться и поддерживаться и другими ненаучными методами. Очень благоприятно влияет свежий чистый воздух, а именно морской или лесной. Причем прогулки в лесу должны проходить в сосновом бору. Если морская терапия полезна исключительно для больных с легкой формой болезни, то фитонциды из эфирного масла сосны показаны для всех видов заболевания.
В современном городе сложно найти такие сосновые оазисы, поэтому хорошей заменой может стать сосновая пыльца. В период цветения деревья выделяют ее на своих микростробилах – мужских цветках. Сбор пыльцы должен производиться в определенный период, чтобы она еще не рассыпалась, но уже созрела. Преимущественно это середина мая, хотя есть разные сорта деревьев и различные климатические особенности, способствующие смещению этого периода. Чтобы получить около 2 литров пыльцы, нужно собрать целое 10-литровое ведро цветков сосны.
В этом природном лекарстве содержится множество микроэлементов: кальций, магний, фосфор и холин. В закрытом помещении нужно на расстеленную клеенку или газету высыпать пыльцу и ждать несколько дней, когда она сама освободится с цветков. Употребление сосновой пыльцы с целью лечения может быть разным, например, смесь с медом, спиртовая настойка в качестве чая или как отдельный продукт без добавок в чистом виде.
Фармакотерапия
Быстрое распространение микобактерий по кровяным сосудам, лимфе, бронхах – провоцирует прогрессивную форму туберкулеза. Активный процесс воспаления стремительно увеличивает количество микобактерий. Фармакотерапия разделена на две стадии: начальная – интенсивное лечение, заключительная. Начальная стадия – подавляет микобактерии, которые активно размножаются. Заключительная стадия – подавляет оставшихся, менее активных. Применение терапии по схеме является основным способом уничтожения болезни.
Дополнительные препараты: амикацин, циклосерин, протионамид, этионамид, канамицин, применяются в случае устойчивости микобактерий к основным лекарственным группам. Курс не прерывают до доведения положительного результата. В процессе начальной стадии берут мазки, посевы, на данном этапе у них должна быть отрицательная динамика. Далее, в течение года проводят поддерживающее лечение. Пациенты принимают минимум три основных препарата, которые при исследовании показали чувствительность к ним микобактерий.
Процесс фармакологической терапии очень длительный, больной наблюдается амбулаторно. Необходимо ответственно относиться ко всем предписаниям врача, для максимально эффективного результата лечения.
Что будет, если не лечить палочку Коха?
Люди с туберкулезом в открытой форме с бактериовыделением должны подвергаться принудительному лечению, чтобы не заразить окружающих. Больные неопасными формами туберкулеза (без бактериовыделения), например, первичной формой, не заразны, но прогноз при отсутствии лечения неблагоприятный.
Туберкулез не может закончиться выздоровлением без специальной терапии. Даже при получении достаточного лечения прогноз может быть различным. Это зависит от следующих факторов:
- форма туберкулеза;
- возраст пациента;
- состояние иммунной системы;
- наличие вредных привычек;
- психическое здоровье пациента;
- полноценность питания;
- соблюдение режима работы и отдыха;
- правильность и эффективность лечения;
- условия проживания;
- наличие профессиональных вредностей.
Если не лечить туберкулез, неминуемо наступит прогрессирование заболевания и осложнения, приводящие к летальному исходу. Нарушение режима химиотерапии опасно формированием множественной лекарственной устойчивости. Отсутствие эффекта от терапии или отказ от нее чреваты диссеминацией туберкулезной инфекции, вовлечением в процесс других органов, развитием тяжелых форм – фиброзно-кавернозной, цирротической. При этом развивается дыхательная и сердечная недостаточность.
Эффективность методики
Выбор способа лечения различных форм туберкулеза зависит от стадии и тяжести течения заболевания. При массивном выделении бактерий и выраженной интоксикации показано использование плазмафереза. Если количество экссудата ограничено, применяют УВЧ, магнито-, КВЧ-терапию.
В случае положительной динамики на фоне основного лечения рекомендованы сеансы индуктотермии, ДМВ- или КВЧ-терапии. Под воздействием этих факторов происходит дальнейшее рассасывание участков фиброза, уменьшаются инфильтративные очаги. Через 3 месяца от начала лечения назначают ультразвук, фонофорез, повторные курсы индуктотермии и ДМВ-терапии. Это позволяет приостановить фиброз ткани, повышает скорость закрытия полостей распада.
Основными задачами противотуберкулезного физиолечения являются:
- гибель бактерий;
- санация бронхов и облегчение выведения секрета;
- приостановление воспалительного процесса (УВЧ-терапия, магнитотерапия);
- насыщение организма кислородом;
- предотвращение фиброза тканей (электрофорез с лекарственными препаратами, ультрафонофорез);
- поддержание функций нервной системы (аэротерапия и талассотерапия).
Физические методы лечения обладают противовоспалительным, десенсибилизирующим, анальгезирующим, гипотензивным, бронхолитическим, иммунокорригирующим действием. Под их воздействием повышается неспецифический иммунитет, улучшается морфология крови, питание тканей. В составе комплексного лечения их применение способствует сокращению пребывания больного в стационарных условиях.
Противопоказания к лечению физиотерапевтическими методами:
- заболевания кожи;
- раны и травмы кожных покровов;
- другие тяжелые патологии;
- бактериальные инфекции;
- системные заболевания крови;
- гипертоническая болезнь 3 стадии;
- тиреотоксикоз 2-3 стадии;
- беременность.
Терапия не проводится в случае прогрессирования туберкулеза, при кровохарканьи и кровотечении. Также следует учитывать, что на любой из видов физиометодик у пациента может возникнуть непереносимость. Поэтому на первом сеансе врач использует минимальные дозировки и мощность.
Народная терапия
Заболевание туберкулез легких возникло достаточно давно, отсутствие антибиотиков привело к определенному методу лечения. Применялись различные травяные отвары, мед, животный жир, иногда даже насекомые. Медведка считалась эффективным способом в лечении легочных тканей. Лейкоциты медведки за довольно короткий промежуток времени поступали к микобактериям, вызывающим туберкулез. Кровяные тельца медведки уничтожали оболочку микобактерии.
Одним из рецептов от заболевания туберкулезом легочных тканей – это теплое молоко с наличием в нем медвежьего жира, употребляли лекарство три раза в день. Такой вид лечения был довольно плодотворным. Питьевую воду заменяли отваром из овса и отрубей. В профилактических целях применяли барсучий жир с добавлением в него грецких орехов, меда, для предотвращения повторного заражения туберкулезом. Употребляли это лекарство не более пяти раз в течение дня, одну чайную ложку.
Применение таких рецептов актуально и в нынешнее время, но после обязательной консультации с квалифицированными врачами.
Из-за массовости больных туберкулезом, врачи настоятельно рекомендуют прибегать к различным методам профилактики. Своевременное прохождение флюорографии, рентгенографии, цифрового томографа, посещение врача при малейших недомоганиях, может предотвратить заболевание туберкулезом. Врачи настоятельно рекомендуют избавиться от вредных привычек – курения, алкоголя.
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом
Могут быть неотложными, срочными (вынужденными) и в плановом порядке. Неотложные показания к хирургическому лечению возникают у больных фиброзно-кавернозную форму туберкулеза, осложнилась легочным кровотечением, которое не удается прекратить гемостатическими средствами. Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям возможно у больных в возрасте до 6 лет при одностороннем или ограниченном двустороннем фиброзно-кавернозном процессе, удовлетворительной функции сердца, печени, почек.
Неотложные показания, хотя и редко, могут возникать у больного в случаях спонтанного пневмоторакса. Срочное хирургическое лечение показано больным казеозную пневмонию, хронический прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких, а также в случаях эмпиемы плевры. Этот метод отличается от безотлагательного. Если по неотложным показаниям хирургическое вмешательство проводят в тех случаях, когда существует непосредственная угроза для жизни больного, то при срочных (вынужденных) показаниях стремятся облегчить страдания больного.
По срочным показаниям хирургическое вмешательство возможно у больных в возрасте до 60 лет если жизненная емкость легких превышает или не менее 50% от должного, коэффициент резерва дыхания — не менее 4, проба Штанге 20-25 с, проба Генча-Сабразе — 15-20 с.
Все другие хирургические вмешательства у больных туберкулезом проводят в плановом порядке. Для решения вопроса о целесообразности и возможности операции у этой группы больных всегда есть время для детального обследования и предоперационной подготовки. Плановые показания определяются характером патологических изменений в легких, давностью заболевания продолжительностью антибактериальной терапии и общим состоянием больного. Они могут Бутру прямые (абсолютные) и относительные.
Прямые (абсолютные) показания к хирургическому вмешательству у больных, у которых после длительной антибактериальной терапии в легких определяется каверна или туберкулема. Длительной считается антибактериальная терапия, продолжалась непрерывно о течение года. Если во время лечения каверна или туберкулема не снижаются, тс вопрос о хирургическом лечении следует решать через 5-6 месяцев. Оперативному вмешательству подлежат больные фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием больших и гигантских, бухтоподобных и толстостенных, а также множественных каверн.
Относительные показания к хирургическому лечению имеют место при распространенных формах туберкулеза или нарушении жизненно важных функций организма. К распространенным формам туберкулеза принадлежит диссеминированный или двусторонний фиброзно-кавернозный процесс, если в одной или каждой легкие поражено более 2-х частей.
Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких не показаны, если емкость легких составляет
Противопоказания к хирургическому лечению:
- инфаркт миокарда,
- пороки сердца с недостаточностью кровообращения ПА степени,
- туберкулез почек с их недостаточностью,
- гипертоническая болезнь,
- заболевания крови,
- амилоидоз внутренних органов с нарушением мочевыделительной функции.
Хирургическое лечение в сочетании с антибактериальным обеспечивает излечение 85-90% больных с тяжелыми формами туберкулеза.
Туберкулез и множественная лекарственная устойчивость
При нерегулярном приеме противотуберкулезных препаратов и отсутствии адекватного противотуберкулезного лечения развивается устойчивость микобактерий. Устойчивость к двум основным противотуберкулезным препаратам (изониазд и рифампицин) называется множественной лекарственной устойчивостью и является проблемой №1 во всем мире. Больные лекарственно-устойчивыми формами заболевания (ТБ-МЛУ) являются источником заражения здорового контингента и больных в условиях противотуберкулезного стационара и тюрьмах.
Арсенал препаратов для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью во всем мире совсем небольшой. Рост числа случаев устойчивых форм заболевания опережает поиск новых лекарственных средств. Ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев заболевания ТБ-МЛУ в мире.
Причины, которые приводят к развитию ТБ-МЛУ:
- Использование ненадлежащих схем химиотерапии.
- Использование неэффективных препаратов.
- Перерывы в приеме противотуберкулезных препаратов и преждевременное прекращение лечения.
При условии, когда назначено адекватное лечение, а больной не прерывает лечение, большинство случаев ТБ-МЛУ излечивается.
Высокочастотная терапия
Индуктотермия усиливает движение лимфы и крови в тканях, повышает проницаемость стенок, улучшает питание тканей. Это обеспечивает рассасывание инфильтрата и снижает воспаление. Под влиянием электромагнитного поля стимулируется фагоцитоз, снижается тонус гладкомышечных волокон, улучшается дренаж и вентиляция бронхов. На фоне улучшения легочного кровотока антибактериальные препараты лучше проникают в патологические очаги. На полный курс требуется пройти 20 процедур.
При появлении побочных эффектов физиотерапевт уменьшает мощность, увеличивает интервал между процедурами или подбирает другой вид лечения.
Фармакотерапия туберкулеза легких
Прогрессирующее развитие заболевания и быстрое размножение микроорганизмов способствует мгновенному их распространению по крови, лимфе, бронхам. Сам очаг специфического воспаления населен несколькими популяциями микобактерий туберкулеза. Они отличаются по степени локализации и активности метаболизма. Если процесс очень активный, то и количество микобактерий больше, чем обычно, и их метаболическая активность увеличивается. Учитывая все вышесказанное, процесс фармакотерапии разделяют на два периода:
- начальный, включающий интенсивное лечение (быстрое подавление микроорганизмов, активность метаболизма которых достаточно высока);
- заключительный (подавление оставшихся бактерий с низкой метаболической активностью).
Второй этап является очень важным в плане предупреждения размножения микроорганизмов, которые еще остались внутри клеток.
К высокоэффективным основным средствам лечения туберкулеза относят Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин. Существует определенная схема лечения, которую назначит фтизиатр. Особенности динамики заболевания, лекарственная чувствительность возбудителя, индивидуальная переносимость, сопутствующие заболевания могут влиять на схему лечения каждого больного.
Как резервные лекарственные препараты применяют Канамицин, Амикацин, Циклосерин, Протионамид, Этионамид. Этими препаратами можно лечиться тем пациентам, которые имеют устойчивость микобактерий к основным средствам лечения при .
Начальный этап лечения обычно продолжают до периода получения положительной динамики. Мазки и посевы, которые берут у больного в данный период должны быть отрицательными. После основного должно проводиться поддерживающее лечение в течение года. Не менее 3 лекарственных средств, к которым чувствительны микобактерии туберкулеза, нужно продолжать принимать в этот период.
Фармакологическая терапия проводится амбулаторно, длительно и требует от больного взрослого или ребенка осознания всей важности и опасности возможных осложнений. Поэтому дисциплина и неукоризненное выполнение всех рекомендаций врача — это прежде всего!
