Госпитальные пневмонии

Справочные материалы (скачать)

Предлагаем вам посмотреть национальные клинические рекомендации по внебольничной и нозокомиальной пневмонии из авторитетных источников. Несмотря на год выпуска, рекомендации останутся актуальными и сейчас. А также вы можете сказать истории болезней.

1	Пневмония у детей. Клинические рекомендации.	180 KB
2	Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у детей	1 MB
3	Методическая разработка. Пневмония у детей младшего возраста 2016	605 KB
4	История болезни. Внегоспитальная правосторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое острое течение	170 KB
5	История болезни. Внегоспитальная нижнедолевая пневмония слева, средняя степень тяжести. ДН-1	148 KB
6	История болезни. Внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом	154 KB
7	История болезни. Внебольничная нижнедолевая правосторонняя пневмония. Затяжное течение. Острый двусторонний катаральный гайморит	118 KB
8	История болезни. Внебольничная левосторонняя пневмония средней степени тяжести	46 KB
9	История болезни. Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность, II стадия	153 KB
10	История болезни. Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония. Кардиальный фиброз печени с возможной трансформацией в цирроз	152 KB
11	История болезни. Внебольничная бронхопневмония в нижней доле правого легкого средней тяжести	358 KB
12	Ультразвуковое исследование легких методика выполнения и перспективы в диагностике нозокомиальной пневмонии	632 KB

Симптомы

Различают определенные симптоматические критерии для верификации НКП:

снижение температуры тела ниже 36°C или лихорадка со значениями более 38°C;
гнойная мокрота;
положительные результаты бактериологического посева мокроты в части роста патогенной флоры;
снижение уровня лейкоцитов менее 3,5*10⁹ или рост более 12*10⁹ в литре, определение в формуле крови сдвига влево за счет интенсивной продукции нейтрофилов (увеличение палочкоядерных форм вплоть до юных).

На рентгенограмме определяют новый или прогрессирующий инфильтрат в сочетании с вышеуказанными признаками.

У пожилого человека первым признаком госпитальной пневмонии могут быть психические изменения или замешательство. Другие симптомы могут включать:

кашель;
лихорадку и озноб;
общий дискомфорт, беспокойство;
потерю аппетита;
тошноту и рвоту;
нарушение ритма дыхания;
учащение пульса;
острую боль в груди, которая склонна к усилению при глубоком вдохе или кашле (означает появление плеврита);
снижение кровяного давления.

Клинические проявления НКП неспецифичны и нет патогномоничных признаков или симптомов, которые являются уникальными для этого состояния. Симптомы: лихорадка, одышка, боль в груди, кашель, образование мокроты, гипоксия и лейкоцитоз, которые составляют клинические проявления НКП, могут быть следствием и других патологических состояний, таких как эмболия артерий легких, застойная сердечная недостаточность и ARDS.

Рентгенограмма грудной клетки для подтверждения наличия легочного инфильтрата может не обеспечить окончательной идентификации НКП. Потому что в первые сутки изменения легочного рисунка могут не определяться. Признаки легочной консолидации на рентгенограмме грудной клетки могут быть наблюдаться при застойной сердечной недостаточности, ОНМК, эмболии, кровоизлиянии в легких и ARDS. Кроме того, нет специфической рентгенологической картины, характерной для конкретного микроорганизма.

Лабораторные исследования также могут не показывать специфических признаков, связанных с НКП. Многочисленные клинические состояния приводят к возникновению лейкоцитоза и гипоксии.

Присутствие микроорганизмов, макрофагов и нейтрофилов гноя в респираторных выделениях в сочетании с вышеуказанными симптомами, может свидетельствовать о наличии НКП, но не во всех случаях. Сочетание наличия бактерий в мокроте и отсутствия легочного инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки имеет низкую специфичность для диагностики.

Это может означать только колонизацию респираторных путей или трахеобронхит, а не легочную инфекцию. Диагностика нозокомиальной пневмонии часто сопровождается МРТ и КТ, пункцией легкого, эндоскопическими методами.

Важно! Каждая форма внутрибольничной пневмонии имеет свои специфические признаки.

Причины внутрибольничной пневмонии

Основная роль в этиологии внутрибольничной пневмонии принадлежит грамотрицательной флоре (синегнойной палочке, клебсиелле, кишечной палочке, протею, серрациям и др.) – эти бактерии обнаруживаются в секрете дыхательных путей в 50-70% случаев. У 15-30% пациентов ведущим возбудителем выступает метициллинрезистентный золотистый стафилококк. За счет различных приспособительных механизмов названные бактерии вырабатывают устойчивость к большинству известных антибактериальных средств. Анаэробы (бактериоды, фузобактерии и др.) являются этиологическими агентами 10-30% внутрибольничных пневмоний. Примерно у 4% пациентов развивается легионеллезная пневмония – как правило, она протекает по типу массовых вспышек в стационарах, причиной которых служит контаминация легионеллами систем кондиционирования и водоснабжения.

Значительно реже, чем бактериальные пневмонии, диагностируются нозокомиальные инфекции нижних дыхательных путей, вызванные вирусами. Среди возбудителей внутрибольничных вирусных пневмонийведущая роль принадлежит вирусам гриппа А и В, РС-вирусу, у больных с ослабленным иммунитетом – цитомегаловирусу.

Общими факторами риска инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей служат длительная госпитализация, гипокинезия, бесконтрольная антибиотикотерапия, пожилой и старческий возраст. Существенное значение имеет тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующими ХНЗЛ, послеоперационным периодом, травмами, кровопотерей, шоком, иммуносупрессией, комой и пр. Способствовать колонизации нижних дыхательных путей микробной флорой могут медицинские манипуляции: эндотрахеальная интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и пр. Основными путями попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути служат аспирация секрета ротоносоглотки или содержимого желудка, гематогенное распространение инфекции из отдаленных очагов.

Вентилятор-ассоциированная пневмония возникает у больных, находящихся на ИВЛ; при этом каждый день, проведенный на аппаратном дыхании, увеличивает риск развития внутрибольничной пневмонии на 1%. Послеоперационная, или застойная пневмония, развивается у обездвиженных больных, перенесших тяжелые оперативные вмешательства, главным образом, на грудной и брюшной полости. В этом случае фоном для развития легочной инфекции служит нарушение дренажной функции бронхов и гиповентиляция. Аспирационный механизм возникновения внутрибольничной пневмонии характерен для больных с цереброваскулярными расстройствами, у которых отмечаются нарушения кашлевого и глотательного рефлексов; в этом случае патогенное действие оказывают не только инфекционные агенты, но и агрессивный характер желудочного аспирата.

ЭТИОЛОГИЯ

Причина возникновения пневмонии — поражение патогенным возбудителем респираторных отделов лёгких. Спектр возбудителей зависит от типа пневмонии.

• При внебольничных пневмониях наиболее часто возбудителями выступают Streptococcus pneumoniae (30-95% по разным регионам), Mycoplasma pneumoniae (до 30% у лиц в возрасте до 45 лет, 9% — старше 45 лет), Haemophilus influenzae (5-18%), Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella spp., чаще Legionella pneumophila (2-10%), Staphylococcus aureus (менее 5%), Moraxella catarrhalis (1-2%), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (менее 5%), вирус гриппа (в период эпидемии). В 20-30% случаев этио логию пневмоний установить не удаётся. Таким образом, наиболее вероятными этиологическими факторами внебольничных пневмоний являются пневмококки (Streptococcus pneumoniae), внутриклеточные возбудители и гемофильная палочка.

Причины внутрибольничной пневмонии

Эта разновидность пневмонии является трудно излечимой, поскольку внутрибольничная инфекция чрезвычайно устойчива к стандартной антибиотикотерапии. Госпитальная пневмония протекает со своими особенностями и требует специфического лечения.

Этиология (причина) внутрибольничных пневмоний специфична и часто зависит от отделения, в которое был госпитализирован больной:

В реанимационных отделениях (особенно при применении аппарата искусственной вентиляции легких) – стрептококки, энтеробактерии, гемофильная палочка, золотистый стафилококк, синегнойная палочка;
В пульмонологических отделениях – синегнойная палочка, энтерококки, клебсиелла;
В урологических стационарах – кишечная палочка, протей, энтерококки;
В отделениях хирургии – золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка;
В гематологии – кишечная палочка, клебсиелла, синегнойная палочка;
В дерматовенерологических стационарах – золотистый стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, золотистый стафилококк.

Наиболее частыми этиологическими факторами возникновения нозокомиальной пневмонии являются синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

К факторам, способствующим развитию внутригоспитальной пневмонии, относятся:

аспирация (вдыхание) содержимого желудка (в бессознательном состоянии или коме);
наличие хронического очага инфекции в организме больного;
сердечная недостаточность, которая приводит к застою крови в малом круге кровообращения;
хронические обструктивные заболевания органов дыхания (хронические обструктивные бронхиты, эмфизема, бронхиальная астма);
работа во вредных условиях (профессиональные вредности);
неблагоприятная экологическая ситуация (проживание в крупных промышленных центрах, вблизи рудных и угольных шахт);
курение;
злоупотребление алкоголем;
хронические заболевания носоглотки и околоносовых пазух;
аномалии развития дыхательной системы;
состояния иммунодефицита (врожденного или приобретенного);
истощение;
послеоперационный период;
длительный постельный режим (вследствие инвалидности, после травм, операций);
пожилой возраст.

Антибиотикотерапия ослабляет иммунную систему организма, поскольку, борясь с возбудителями инфекционных болезней, антибактериальные препараты подавляют и те бактерии, которые являются для человеческого организма нормальной микрофлорой.

При поступлении в лечебное учреждение кожные покровы и слизистые пациента на фоне ослабленного местного и общего иммунитета мгновенно заселяются внутрибольничной инфекцией, устойчивой к наиболее употребляемым антибиотикам и дезинфицирующим средствам.

Чаще всего возникает больничная пневмония, вызванная комбинацией разнообразных возбудителей.

Дыхательная гимнастика при внутрибольничной пневмонии

Если позволяет состояние больного, занятия лечебной физкультурой начинают на третий день после нормализации температуры тела.

Благодаря дыхательным упражнениям:

улучшается отхождение мокроты;
приходит в норму лёгочная вентиляция;
активируется лимфообращение.

Проводить занятия обязательно под контролем врача. Если симптомы болезни возвращаются, в частности, повышается температура, дыхательную гимнастику немедленно прекращают.

Все упражнения выполняются в лежачем положении, руки вытянуты вдоль корпуса. Повторять каждое упражнение 3 — 6 раз.

В спокойном темпе сделать 40 вдохов и выдохов.
Плавное вращение кистей рук сначала в одну сторону, потом в другую.
На вдохе медленно поднять руки вверх, на выдохе – положить вдоль корпуса.
В среднем темпе сгибать и разгибать ступни ног.
На вдохе медленно развести руки в стороны, на выдохе – опустить их вдоль тела.
Медленно сгибать ноги в коленях – сначала правую, потом левую. Руки при этом держать на поясе.
Опираясь на локти и затылок, прогнуться в грудной части позвоночника и сделать вдох. Опуститься на постель и сделать выдох.
Повторить первое упражнение – 40 вдохов и выдохов.
Руки поднять вверх, кисти взять в «замок». На вдохе руки повернуть ладонями от себя, на выдохе – вернуть в положение «замок».
По очереди отводить ноги в стороны.
В очень медленном темпе сделать 30 вдохов и выдохов.
Дотянуться правой рукой до прикроватной тумбочки, затем вернуть руку в исходное положение и то же самое повторить левой рукой.
Руки согнуть в локтях и положить их себе на плечи. Плечи развести в стороны – сделать вдох, вернуться в исходное положение – выдох.
Повторить упражнение 11.
По очереди приподнимать ноги, держа руки вытянутыми вдоль тела.
Руками достать до спинки кровати – вдох, опустить руки – выдох.
Завершить гимнастику повторением упражнения 1.

https://youtube.com/watch?v=bdeLwRbd4N4

Профилактические меры

В больнице постоянно проводятся меры по профилактике госпитальной пневмонии у пациентов, именно борьба с госпитальной инфекцией во многом определяет успех. Если человек имеет осложнения со стороны послеоперационной раны или заболевание, при котором развивается воспаление и нагноение, то он должен быть изолирован отдельно от остальных. В отделениях хирургического профиля для этого есть специальные палаты или отсеки. Очаги инфекции должны правильно и своевременно обрабатываться, для этой работы есть отдельная перевязочная сестра и комната, где выполняются перевязки.

Показана профилактика аспирации желудочным содержимым или рвотными массами у ослабленных больных. Для этого голова их поворачивается набок или вставляется назогастральный зонд. Человек как можно меньше времени должен проводить в медицинском учреждении, особенно, после оперативного вмешательства. При отсутствии осложнений этот период составляет от недели до 10 дней, пока не будут сняты швы.

Правильная обработка рук – залог профилактики

Перед любой манипуляцией медицинская сестра или врач должны помыть и обработать свои руки. Медицинские работники являются переносчиками многих инфекций, поскольку постоянно контактируют с ними в пределах своего отделения. Руки обрабатываются перед любым вмешательством, после чего надеваются перчатки, стерильные ли нет зависит от выполняемого вмешательства. После проведения вмешательства печатки инструментарий должны быть утилизированы и предварительно обработаны. По возможности все предметы, инструменты, которыми проводится вмешательство, должны быть одноразовыми.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

В затылке и висках возникает сильная давящая боль.
Пропадает аппетит, больной ощущает слабость и недомогание.
Повышается потоотделение.
Появляется одышка даже при отсутствии нагрузки.
На лице наблюдается цианоз носогубной зоны, бледность кожных покровов.
Возникает сухой кашель с дискомфортом внутри грудной клетки.
Температура тела повышается до 39 градусов и выше.

При прослушивании лёгких слышно жёсткое дыхание на всей площади грудной клетки и ослабленное в месте локализации воспалительного процесса. Чётко выслушиваются хрипы. Сердцебиение учащается до 112 ударов в минуту.

ЛЕЧЕНИЕ

Согласно терапевтическим стандартам, принятым в России с 1998 г. (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 300), лечение пневмонии проводят в амбулаторных условиях, в стационарах терапевтического и инфекционного профиля и в отделениях интенсивной терапии. Показания к госпитализации при пневмониях представлены в табл. 22-3.

Таблица 22-3. Показания к госпитализации при пневмониях

Возраст старше 70 лет

Сопутствующие хронические заболевания:

ХОБЛ;

застойная сердечная недостаточность;

хронические гепатиты;

хронические нефриты;

сахарный диабет;

алкоголизм или токсикомания;

иммунодефициты

Неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней

Спутанность или угнетение сознания

Возможная аспирация

ЧДД более 30 в мин

Нестабильная гемодинамика

Септический шок

Инфекционные метастазы

Многодолевое поражение

Экссудативный плеврит

Абсцедирование

Лейкопения менее 4×109/л или лейкоцитоз более 20×109/л

Анемия при концентрации гемоглобина менее 90 г/л

Почечная недостаточность: повышение концентрации мочевины более 7 ммоль/л

Социальные показания

Показаниями для проведения интенсивной терапии больным пневмонией считают следующие состояния.

• Дыхательная недостаточность: отношение р_aО₂ к FiO₂ менее 50, признаки утомления диафрагмы (снижение амплитуды и электромиографической активности), необходимость в механической вентиляции.

• Недостаточность кровообращения: шок — систолическое АД менее 90 мм рт.ст., диастолическое — менее 60 мм рт.ст., необходимость введения вазоконстрикторов чаще чем через 4 ч.

• Также интенсивная терапия необходима при олигоанурии, ОПН, ДВС, менингите и коме.

В большинстве других случаев лечение пневмонии проводят в амбулаторных условиях.

Виды патологии и особенности клинической картины недуга

В зависимости от времени, которое прошло с момента госпитализации пациента, различают раннюю и позднюю пневмонии, которые отличаются клиническим течением и, соответственно, тактикой лечения:

Ранняя нозокомиальная пневмония. Возникает она в течение первых пяти дней после госпитализации больного. Это более легкая форма воспаления легких, которая вызывается, как правило, возбудителями, чувствительными к агрессивным антибиотикам: золотистым стафилококком, стрептококком, энтеробактериями, гемофильной палочкой.
Поздняя нозокомиальная пневмония, которая развивается спустя 5 дней после находжения пациента на стационарном лечении. Возбудителями такой формы пневмонии являются антибиотикоустойчивые штаммы микроорганизмов и их ассоциации: синегнойная палочка, ацинетобактериями, устойчивыми штаммами золотистого стафилококка.

Такая пневмония имеет менее благоприятный прогноз, чем ранняя.

Внутрибольничная пневмония клинически отличается тяжелым течением. Диагноз госпитальной пневмонии устанавливается на основании легочных и внелегочных проявлений, которые являются признаками поражения легких и интоксикации организма:

Легочные проявления: кашель, мокрота (отсутствие или обильное выделение гнойной мокроты), боли в грудной клетке, выраженная одышка, учащенное и поверхностное дыхание.

Присутствуют физикальные признаки, такие как: укорочение (притупление) перкуторного звука, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, крепитация при прослушивании фонендоскопом области воспаления, шум трения плевры, выделение большого количества мокроты с большим количеством гноя.
Внелегочные проявления: повышение температуры тела до 38,5°С и выше, общая слабость, потливость, головные боли, нарушение сознания, ухудшение аппетита.

Часто подобные симптомы возникают и при других острых заболеваниях (тромбоэмболии легочной артерии, ателектазах, туберкулезе, абсцессе, раке, отеке легких), поэтому для постановки диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования:

Микроскопического анализа мокроты или промывных вод бронхов.
Микробиологической диагностики мокроты, которую необходимо проводить до начала антибиотикотерапии.
Общего анализа крови.
Определения газового состава крови.
Биохимического анализа крови.
Общего анализа мочи.
Рентгенологического обследования органов грудной клетки в двух проекциях.
Компьютерной томографии.

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Полное диагностическое обследование при подозрении на внутрибольничную пневмонию строится на сочетании клинических, физикальных, инструментальных (рентгенография легких, КТ грудной клетки), лабораторных методов (ОАК, биохимический и газовый состав крови, бакпосев мокроты).

Для выставления соответствующего диагноза пульмонологи руководствуются рекомендуемыми критериями, включающими в себя: лихорадку выше 38,3°С, усиление бронхиальной секреции, гнойный характер мокроты или бронхиального секрета, кашель, тахипноэ, бронхиальное дыхание, влажные хрипы, инспираторную крепитацию. Факт внутрибольничной пневмонии подтверждается рентгенологическими признаками (появлением свежих инфильтратов в легочной ткани) и лабораторными данными (лейкоцитозом >12,0х109/л, палочкоядерным сдвигом >10%, артериальной гипоксемией Ра02

С целью верификации вероятных возбудителей внутрибольничной пневмонии и определения антибиотикочувствительности производится микробиологическое исследование секрета трахеобронхиального дерева. Для этого используются не только образцы свободно откашливаемой мокроты, но и трахеальный аспират, промывные воды бронхов. Наряду с культуральным выделение возбудителя, широко применяется ПЦР-исследование.

Причины возникновения

Факторы риска

Факторы риска возникновения внутрибольничной пневмонии могут быть связаны с индивидуальными особенностями и анамнезом пациента, но чаще всего обусловлены нарушением требований санитарно-эпидемиологического режима, что неминуемо ведет к высокой распространенности полирезистентных штаммов в отделениях.

Внутри больничная пневмония

Среди факторов, способствующих возникновению стационарной пневмонии, различают:

искусственную вентиляцию легких;
прием антибиотиков на протяжении предшествующих 3 месяцев до госпитализации;
высокий уровень обсемененности вдыхаемого воздуха микроорганизмами;
оперативные вмешательства на органах брюшной и грудной полости;
прием лекарств, снижающих иммунную активность (глюкокортикоиды, иммуносупрессоры, цитостатики);
нерациональная антибиотикотерапия;
длительное прибывание в стационаре;
пожилой возраст;
респираторные, неврологические или другие хронические заболевания, которые приводят к обструкции дыхательных путей;
травмы грудной клетки;
аспирация желудочного содержимого;
снижение клиренса секрета бронхиального древа, дыхательного объема могут уменьшать защитные функции легких.

Нарушение санитарно-эпидемиологических правил при оказании медицинской помощи пациенту, отсутствие должной обработки предметов ухода, инструментария являются наиболее актуальными факторами развития госпитальной формы пневмонии.

Одной из ведущих причин формирования НКП в отделениях реанимации и интенсивной терапии считается недостаточная обработка емкостей увлажнителей системы искусственной вентиляции легких, несвоевременная замена фильтров и допущение многоразового применения дыхательных контуров.

Важно! Микробиологические свойства бактерий и вирусов, в частности, способность к быстрым мутациям (вирусы гриппа, синегнойная палочка, метициллинорезистентные стафилококки) способствуют формированию внутрибольничных форм инфекций.

Этиология

Наиболее распространенными госпитальными штаммами бактерий, являющимися возбудителями НКП, считают:

Staphylococcus aureus (бактериальные формы с множественной лекарственной устойчивостью, включая MRSA);
Pseudomonas aeruginosa;
Klebsiella pneumoniae;
Escherichia coli;
Proteus mirabilis;
Haemophilus influenzae;
Enterobacter;
Serratia;
Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumoniae (атипичные пневмонии).

Этиологическим фактором госпитальной формы воспаления легких может стать вирус гриппа с развитием тяжелой интерстициальной пневмонии.

Основной особенностью НКП считается более тяжелое течение заболевания по сравнению с внебольничной формой. Данный феномен обусловлен несколькими факторами:

нахождение пациента в коме, так как длительное положение “лежа” способствует нарушению вентиляции нижних долей легких;
частая смена дыхательного контура у пациентов на ИВЛ;
повторные интубации трахеи;
искусственная вентиляция легких, продолжающаяся более 2 суток;
наличие желудочного зонда;
транспортировка больного по различным отделениям стационара;
большие объемы переливаемой крови.

Существенная роль в развитии госпитальных пневмоний и других ятрогенных инфекций принадлежит игнорированию использования средств индивидуальной защиты, отсутствию соблюдения правил гигиенической антисептики рук медицинским персоналом, нарушению методик дезинфекции, стерилизации, текущих уборок помещений. Микроорганизмы на поверхностях и оборудовании под воздействием дезинфицирующих растворов приобретают к ним множественную устойчивость.

Персонал с признаками бактериальных и вирусных заболеваний различной локализации становится источником инфекции для больного. Носители среди медицинских работников представляют особую опасность в формировании госпитальных штаммов.

Патогенез

Нормальное состояние здорового дыхательного тракта поддерживается
за счет взаимодействия анатомических структур и физиологических
факторов организма. К ним относятся: механическая фильтрация и
увлажнение воздуха через верхние дыхательные пути (ВДП); надгортанный
и кашлевой рефлексы; мукоцеллюлярный аппарат бронхов; гуморальный
и клеточный иммунитет; полиморфноядерные лейкоциты (нейтрофилы),
поступающие из кровяного русла в ответ на бактериальную агрессию.
Нарушение одного или нескольких из указанных факторов защиты вследствие
заболевания или медикаментозного вмешательства может привести
к развитию ГП либо путем аспирации флоры из рото- и носоглотки
(наиболее распространенный механизм), либо путем ингаляции инфицированных
аэрозолей (при нарушении фильтрационной функции ВДП и мукоцилиарного
клиренса), либо за счет вторичной бактериемии (чаще при хирургической
инфекции, наличии постоянного сосудистого катетера; этот путь
инфицирования легких особенно характерен для .S.aureus, Enterobacteriaceae,
P.aeruginoza, а также при иммунодефицитных состояниях).

Аспирационному пути заражения предшествует колонизация желудка
и ротоглотки грамотрицательной эндогенной и экзогенной (через
контакты) флорой. Этот процесс может начаться уже через 48 ч после
поступления больного в стационар, а дальнейшее его развитие зависит
от тяжести основного заболевания и сроков госпитализации .
Среди многих факторов, способствующих колонизации, следует выделить
применение антибактериальных препаратов, подавляющих нормальную
микрофлору ВДП с ее антагонистической защитной функцией, тем самым
благоприятствуя заселению данного биотопа несвойственными ему
микроорганизмами. Эндотрахеальная интубация и трахеостомия
предрасполагают к колонизации, нарушая надгортанный и кашлевой
рефлексы и повреждая слизистую трахеи и бронхов. Применение
Н2-блокаторов или антацидов ведет к повышению рН желудка,
что способствует его колонизации грамотрицательной флорой. Тяжесть
заболевания, недоедание, иммуносупрессия также ведут к колонизации
за счет нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

Одним из важнейших этапов развития инфекции является адгезия
микроорганизмов на компетентных клетках хозяина. Бактериальные
факторы, способствующие адгезии, включают наличие полисахаридной
капсулы, других поверхностных структур (пили и фимбрии, которые
получили название «адгезинов»), выработку некоторых эндотоксинов
(гемолизинов, муциназы, эластазы), помогающих микробам преодолевать
защитные барьеры клеток хозяина. Адгезия бактерий происходит на
определенных участках клетки — рецепторах, имеющих белковую или
углеводную природу, и носит видоспецифический и тканеспецифический
характер . Например, большинство кишечных палочек обладают
высокой предрасположенностью к связыванию с эпителием слизистой
мочевыводящих путей , а синегнойная палочка — со слизистым
эпителием трахеи и бронхов, и в значительно меньшей степени —
верхних дыхательных путей .

Немаловажное значение для адгезии имеют и факторы окружающей
микросреды: рН клеточной поверхности, содержание муцина и протеаз
нейтрофилов в бронхолегочном секрете. Фибронектин — главный клеточный
гликопротеин, участвующий в заживлении ран и модуляции макрофагального
и нейтрофильного фагоцитоза, также играет важную роль на поверхности
слизистой респираторного эпителия, выполняя опсонизирующую функцию
при взаимодействии бактерий и нейтрофилов и участвуя в миграции
фагоцитов и инактивации токсинов

У пациентов с серьезными заболеваниями
увеличивается продукция протеаз в респираторном секрете, которые
способны разрушать фибронектиновый слой эндотелия, облегчая процесс
адгезии. Другим жизненно важным механизмом защиты хозяина от бактериальной
инвазии является миграция нейтрофилов в альвеолы и бронхиальный
секрет, где они принимают участие в хемотаксисе, продуцируя хемотаксические
факторы, включающие С5а и лейкотриен В4 . В хемотаксисе также
участвуют фактор активации тромбоцитов и фактор некроза опухоли
a, метаболиты арахидоновой кислоты и др.

После свершения адгезии и колонизации ВДП условно-патогенной
флорой дальнейшее проникновение микробов в нижележащие отделы
дыхательного тракта происходит путем их аспирации, которой способствуют
нарушение сознания больных, интубация, кормление через зонд. Эндотрахеальное
всасывание скопившихся на стенках трубок бактерий тоже может способствовать
их проникновению в нижние дыхательные пути.

Лечение

своевременная диагностика заболевания;
точное выявление возбудителя;
правильно построенное лечение лекарственными средствами;
тщательное наблюдение весь период лечения;
правильно составленные реабилитационные мероприятия после выздоровления.

Естественно, что наибольшее внимание следует уделить антибактериальной терапии. Медики уже давно выработали основные схемы, которыми пользуются все доктора

Основные правила терапии

При назначении препаратов врачи придерживаются следующих правил:

Назначаются такие антибиотики, к которым чувствителен возбудитель. Но часто бывает, что для установления типа возбудителя требуется длительное время. А для больного оно на вес золота. И чтобы его не терять, медики назначают антибиотики широкого спектра действия. В частности, если в течение 24 часов после начала заболевания назначен эффективный препарат, то у больного значительно повышается шанс вылечиться.
При тяжёлом течении заболевания и ярко выраженной симптоматике назначают препараты широкого спектра, действующие одновременно на многие бактерии.
Если изначально были назначены препараты узкого спектра, но со временем их действие ослабляется, добавляют другие антибиотики.
Если вначале было назначено сильнодействующее лекарство, чтобы спасти жизнь больному, а через какое-то время определён тип бактерии, то назначают тот антибиотик, который будет действовать непосредственно на возбудителя.
Вначале лечения необходимо, чтобы лекарство действовало быстро, поэтому его вводят внутривенно. Когда больному становится лучше, внутривенные вливания заменяют внутримышечными инъекциями или таблетками.

Независимо от того, как себя чувствует больной, терапия проводится не менее 14 дней. Если для полного излечения этого недостаточно, курс лечения увеличивают ещё на неделю.

Щадящие методы лечения

На первом этапе назначают антибиотик, воздействующий на грамотрицательные бактерии. Это Цефалоспорины, Аминогликозиды, Фторхинолоны.
Следующий этап начинается с третьего дня, когда получены результаты посевов. Добавляют антибиотик Клиндамицин.
Последний этап через неделю. Если больной пережил критическое состояние и начал приходить в норму, его переводят на внутримышечные и пероральные препараты.

При выборе лечения воспаления лёгких важно обращать внимание на спектр препарата, чтобы он воздействовал на наиболее часто встречающихся возбудителей. Также надо учитывать уровень резистентности больничных бактерий к выбранному лекарству. Весь лечебный период поддерживается достаточная концентрация препарата, чтобы бактерии погибали

Весь лечебный период поддерживается достаточная концентрация препарата, чтобы бактерии погибали.

Параллельно с лечением от пневмонии назначают витаминотерапию, отхаркивающие препараты, ингаляции с различными средствами, массаж и дыхательную гимнастику. Диета высококалорийная, питательная.

Если больному приходится ложиться в больницу, он должен знать, что у него есть риск подхватить больничную инфекцию

При малейшем подозрении на это ему необходимо сразу же обратить на это внимание врачей. Вначале заболевание намного легче поддаётся лечению, чем его запущенная форма

Причины и симптомы болезни

Ведущая роль в этиологии развития заболевания отводится грамотрицательной флоре – это синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла. Эти микробы выявляются в секрете в 50 – 70% случаев нозокомиальной пневмонии. В 15 – 30% основной возбудитель нозокомиальной разновидности – золотистый стафилококк.

По причине того, что возбудители патологии характеризуются высокой стойкостью к антибиотикам разных групп, то лечение осложняется и сильно затягивается. К симптомам заболевания относятся:

Признаки со стороны легких: сильный приступообразный кашель, охриплость, затрудненное дыхание, обильное отхождение слизистой мокроты с примесью гноя.
Признаки со стороны других систем: резкий скачок температуры до 39 градусов, ощущение ломоты по всему тела, рассеянное внимание и невозможность сосредоточиться, приступы рвоты и головокружений.

Но описанные признаки нозокомиального воспаления могут развиваться и при других формах воспаления легких. В связи с этим с целью уточнения диагноза госпитальная пневмония врачи проводят дополнительную диагностику.