Первичный и вторичный туберкулез
О первичном туберкулезе принято говорить в том случае, когда болезнь развилась при первом контакте больного с микробами. В случае первичного туберкулеза организм больного еще не знаком с инфекцией. Первичный туберкулез заканчивается образованием окаменевших очагов воспаления, в которых еще долгое время остаются «дремлющие» микробы.
В некоторых случаях (например, при снижении иммунитета) инфекция может вновь активироваться и вызвать новый эпизод болезни. В таком случае принято говорить о вторичном туберкулезе. В случае вторичного туберкулеза организм больного уже знаком с инфекцией и потому болезнь протекает иначе, чем у людей, заболевших туберкулезом впервые.
Туберкулёз лёгких может принимать различные формы:
- Первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфангит, лимфаденит средостения)
- Туберкулёзный бронхоаденит, изолированный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов.
Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают:
- Острый милиарный. Эта форма может развиваться как при первичном заражении, так и во вторичной фазе. Является мелкоочаговой гематогенной генерализацией туберкулёза в результате прорыва инфекции из очага в кровяное русло.
- Гематогенный диссеминированный. Эта форма может развиваться как при первичном заражении, так и во вторичной фазе. Характеризуется появлением туберкулёзных очагов по ходу сосудистых ветвей, располагающихся, как правило, симметрично в обоих лёгких.
- Очаговый туберкулёз лёгких. Как правило является вторичным. Характеризуется наличием групп очагов размером от нескольких миллиметров до сантиметра, чаще в одном легком.
- Фиброзно-кавернозный. «Лёгочная чахотка» — является конечным этапом прогрессирующего развития других форм туберкулёза лёгких. Характеризуется наличием каверны или каверн с выраженной фиброзной капсулой, фиброзными изменениями в лёгочной ткани и наличием полиморфных бронхогенных метастазов различной давности.
- Казеозная пневмония. Тяжёлая форма туберкулёза, может развиваться как при первичном заражении, так и во вторичном туберкулёзе. Характеризуется быстрым казеозным некрозом сливающихся участков специфической пневмонии со склонностью к расплавлению и образованию каверн.
- Инфильтративно-пневмонический. Эта форма является обострением очаговых изменений при вторичном туберкулёзе.
- Туберкулома. Туберкулома (лат. tuberculum — бугорок, -ωμα от ὄγκωμα — опухоль), или казеома лёгких — своеобразная форма туберкулёза лёгких, на рентгеновском снимке имеющая сходство с опухолью, отсюда и её название.
- Кавернозный. Развивается в тех случаях, когда прогрессирование других форм (первичный комплекс, очаговый, инфильтративный, гематогенный диссеминированный туберкулёз) приводит к формированию каверны, т. е. стойкой полости распада лёгочной ткани.
- Туберкулёзный плеврит. Туберкулёзные плевриты делят на сухие и экссудативные. По характеру плеврального выпота экссудативные плевриты могут быть серозными и гнойными. Плеврит, как правило, является осложнением туберкулёза лёгких. Переход туберкулёзного процесса на плевру возможен контактным, лимфогенным и гематогенным путём.
- Цирротический туберкулёз. Разрушение лёгкого туберкулёзной этиологии. Это конечный этап развития туберкулёза лёгких. Разрушенное лёгкое — это цирротический или кавернозно-цирротический процесс, возникший как следствие гипервентиляции лёгкого в сочетании с туберкулёзными и нетуберкулёзными воспалительными изменениями или в результате тотального поражения лёгкого туберкулёзом с вторичным фиброзом.
Другие формы: туберкулёз плевры, туберкулёз гортани, трахеи встречаются редко.
Почему надо делать флюорографию или кожные пробы, даже если у вас всё хорошо
Есть высокая вероятность, что вы уже заражены туберкулёзной микобактерией — палочкой Коха. Просто не знаете об этом. И не выясните, если не пройдёте диагностический тест.
Дело в том, что медики делят туберкулёз на две формы Tuberculosis .
1. Латентная (скрытая) форма
Не все заразившиеся заболевают. Иммунная система у многих людей достаточно сильна, чтобы подавить активность туберкулёзных бактерий. В результате палочка Коха в организме есть, а туберкулёза нет. Однако он может и проявить себя.
Вероятность того, что латентная форма перерастёт в активную, по данным ВОЗ Tuberculosis , составляет 5–15%. Риск повышается, если вы сталкиваетесь с состоянием, которое снижает иммунитет. Это могут быть беременность, болезни печени и почек, диабет, недоедание (пристрастие к строгим диетам), курение, онкология или ВИЧ-инфекция.
Поскольку снижение иммунитета иногда наступает достаточно быстро, стоит заранее выяснить, не заражены ли вы латентной формой туберкулёза. Имея информацию об этом, ваш врач сможет предложить вам профилактическое лечение. Это не даст туберкулёзу перерасти в активную форму.
2. Активная форма
Возникает, когда иммунитет не может сдерживать рост числа бактерий. Имея эту форму заболевания, человек не только рискует собственным здоровьем, но и активно заражает окружающих.
Открытая и закрытая форма
Как известно, туберкулез это инфекционная болезнь, и, как и в случае многих других инфекционных болезней, больные туберкулезом могут быть заразными или нет. В отличии от других инфекционных болезней (например, гепатит В или С) для которых заразность больного поддерживается практически на всем протяжении болезни, в случае туберкулеза статус больного (заразный/незаразный) может меняться в зависимости от этапа развития болезни и эффективности предпринятого лечения. Термин открытый туберкулез означает, что больной выделяет в окружающую среду микробов возбудителей туберкулеза.
Этот термин применяется, главным образом к туберкулезу легких, при котором выделение микробов происходит при кашле, отхаркивании мокроты. Открытый туберкулез также называют БК+ (или ТБ+) – это значит, что при микроскопическом исследовании мазка мокроты больного обнаружились бактерии возбудители туберкулеза (БК – бацилла Коха, ТБ – туберкулезная бацилла). В противоположность БК+ форме туберкулеза существует форма БК- (или ТБ -), что означает, что больной не выделяет микробов в окружающую среду и не является заразным. Термин «закрытый туберкулез» используется редко, чаще используется его эквиваленты БК- (или ТБ -).
Пациент с закрытой формой туберкулеза не может заражать других людей.
Главные признаки
Основные симптомы туберкулеза на ранней стадии проявляются в результате общей интоксикации организма больного, из-за чего тот принимает эти признаки за грипп или ОРВИ. Хотя, в отличие от них, заболевание характеризуется постепенным ухудшением самочувствия. Правда, у человека с сильной иммунной системой симптоматика может не появляться вплоть до самых глубоких стадий.
Кашель
Этот симптом является одним из основных признаков заболевания. Сначала он бывает сухим и наблюдается утром и по вечерам, впоследствии же может стать мокрым и практически постоянным. Особенно это касается периодов межсезонья, в апреле–мае или октябре–ноябре. Нередко кашель сопровождается одышкой и сильными болями в груди. В дальнейшем эти симптомы туберкулеза легких могут проявляться у больного практически до самого выздоровления.
Кровохарканье
Харканье кровью вполне подходит под лёгочный и практически любой другой туберкулез, симптомы, описание и особенности которых лучше всего знает врач, к которому и стоит сразу же обращаться при кровохаркании, не пытаясь заниматься самостоятельной диагностикой. Чаще всего больной харкает кровью после приступа кашля, а иногда симптом сопровождается лёгочным кровотечением, появление которого требует не только обращения в поликлинику, но и, как правило, немедленной госпитализации.
Слабость
Включают в себя первые симптомы туберкулеза и такой показатель заболевания, как общая слабость. Больные жалуются на заметное снижение работоспособности и быструю утомляемость. Хотя нередко эти признаки неправильно принимают за простую усталость.
Повышенная температура
Повышение температуры до 37–37,5 градусов обычно мало кого заставляет нервничать, если, конечно, больным не является ваш ребёнок. Однако именно такими тоже иногда бывают первые признаки туберкулеза. Причём, температура, хотя и не превышает 38 градусов, однако держится постоянно, сопровождаясь потением по ночам. Впрочем, иногда температура может вырасти и до 39 градусов – это означает, что болезнь переходит на более опасную стадию.
Другие симптомы
Когда наступает туберкулез, симптомы, первые признаки и другие видимые приметы болезни могут проявляться в виде:
- снижения аппетита;
- тошноты;
- головной боли;
- увеличения лимфоузлов.
Любые подобные симптомы (особенно, 2–3 сразу), продолжающиеся больше 3 недель при отсутствии других серьёзных причин, должны вызвать подозрение и послужить поводом для посещения медицинского учреждения. А уже там, после проведения обследования, и будет выяснено, признаки туберкулеза легких это или же следствие протекания другого заболевания.
Пути передачи туберкулеза
Рассматриваемое заболевание передается 4 путями:
Воздушно-капельным. Именно этот способ инфицирования туберкулезом считается лидирующим – около 98% диагностированных случаев приходится именно на него. Только за один выброс при кашле больной выделяет в воздух около 3 000 бактерий, а разлетаются они на расстояние до 1, 5 метров (в радиусе). Да, частички выделяемой мокроты быстро высыхают, но остаются заразными! Вывод: самая большая вероятность заражения рассматриваемым заболеванием присутствует у тех людей, кто вынужден длительное время находиться в одном помещении с больными открытой формой туберкулеза.
Контактным. Подразумевается, что заражение происходит от личных вещей, одежды, игрушек и других предметов обихода, находящихся в пользовании больного
Туберкулез может передаваться через поцелуи и половые контакты, заразиться можно непосредственно через кровь или царапины на кожных покровах и слизистых. Обратите внимание: животные тоже болеют туберкулезом, поэтому при контакте с таким больным животным вероятность инфицирования очень высока.
Пищевым. Такой путь заражения рассматриваемым заболеванием более характерен для сельской местности, потому что жители крайне редко проверяют в лабораториях продукты животноводства перед их употреблением
К счастью, в современных условиях заражение туберкулезом пищевым путем является исключением, но если такое произошло, то патология поражает органы пищеварительной системы.
Внутриутробным. Если будущая мать больна туберкулезом легких, то заражение плода не является обязательным моментом. Но если туберкулез протекает в обширной форме, да еще и в сочетании с ВИЧ-инфекцией, то вероятность инфицирования плода становится очень высокой. Диагностировать туберкулез новорожденных можно путем исследования плаценты. Прогноз для такого типа рассматриваемого заболевания крайне неблагоприятный, так как в организме новорожденного иммунитета еще нет, а стандартного агрессивного лечения ребенок просто не выдержит.
Как лечить?
Лечение туберкулеза – процесс очень длительный, системный. Чтобы избавиться от болезни полностью, нужно приложить немало усилий и терпения. Вылечиться в домашних условиях самостоятельно практически невозможно, поскольку палочка Коха со временем привыкает ко многим препаратам и теряет чувствительность.
Врачи прописывают больным:
- физиотерапевтические процедуры;
- дыхательную гимнастику в домашних условиях;
- препараты для повышения иммунитета;
- специальное питание при болезни в домашних условиях;
- хирургическое вмешательство.
Оперативное вмешательство для лечения взрослых применяется, если требуется удалить часть лёгкого вследствие его серьёзного повреждения во время болезни.
Методы диагностики
Лечение при туберкулезе назначается в обязательном порядке. В противном случае, возможен летальный исход. К аналогичному итогу может привести поздняя диагностика уже активно протекающего воспалительного процесса.
Для раннего определения туберкулеза у детей, проводится известная всем проба Манту. Ее нередко осуществляют прямо в школах и детских садах. При положительной пробе ребенка дополнительно обследует врач для подтверждения или опровержения диагноза.
Первые подозрение на развивающийся туберкулез у взрослых может выявить врач методом аускультации. Для более точной диагностики заболевания применяются такие методы, как флюорография и посев мокроты.
Флюорография
Такой метод позволяет получить достоверные результаты в короткие сроки. В целях ранней диагностики заболевания каждому взрослому человеку рекомендуется проходить процедуру не менее одного раза в год. Снимок, получаемый аппаратом, позволяет четко увидеть очаги туберкулеза в том случае, если они имеются.
Флюорография – наиболее распространенный и эффективный способ диагностики туберкулеза
Это достаточно удобный вариант диагностики, и по этой причине именно он чаще всего используется при необходимости предоставления справки об отсутствии туберкулеза в различные органы или при приеме на работу.
Посев мокроты
Возможно не самый удобный метод диагностики туберкулеза. Но он играет иную важную роль в этом вопросе. В случае подтвержденного диагноза посев мокроты позволяет выявить штамм микобактерии. Именно эти данные позволят подобрать лекарственные препараты, которые смогут быть эффективными в борьбе с возбудителем.
Социальный образ жизни человека всегда несет в себе угрозу заражения теми или иными видами болезни. Особые опасения вызывает туберкулез. Но при соблюдении рекомендаций по регулярной диагностике этого опасного заболевания, можно быть уверенным в своих преимуществах над ним.
Симптомы
Первые симптомы туберкулёза проявляются индивидуально. На выраженность первых симптомов влияют такие факторы, как время заражения, уровень защитных сил человека, наличие сопутствующих заболеваний, условия работы, факторы внешней среды и пр. У некоторых людей, заразившихся туберкулёзом, симптомы могут не проявляться вплоть до сильного развития болезни, когда осложнения уже ставят жизнь человека под угрозу. У других инфицированных туберкулёз начинает проявляться с первых дней заражения или развивается постепенно. В большинстве случаев первыми симптомами туберкулёза становятся неспецифичные для этого заболевания признаки.
Человек может начать страдать от слабости, повышенной утомляемости, что может являться признаками разных заболеваний. Возможно также нарушение сна, появление вялости, апатии и раздражительности. Данные симптомы появляются по причине интоксикации организма ввиду активного увеличения патогенных бактерий. Дальнейшая интоксикация вызывает у человека субфебрильную температуру, обычно сопровождающуюся потливостью. Помимо того, внешний вид человека отличается бледностью, нездоровым румянцем вследствие повышенной температуры, а также резкой потерей веса.
Дальнейшее развитие недуга сопровождается снижением в крови уровня эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, что характерно для выраженной анемии и лейкопении. Вследствие этого прибавляются новые симптомы, и состояние человека ещё сильнее ухудшается.
Затем появляются первые специфичные симптомы туберкулёза:
- Возникает сухой и сильный кашель, который обостряется в утренние и вечерние часы.
- Постепенно кашель становится мокрым, выделяется мокрота. Такой кашель не проходит самостоятельно и сопровождает больного в течение развития туберкулёза постоянно.
- На фоне постоянного мокрого кашля появляется кровохарканье, т. е. выделение небольшого количества крови вместе с мокротой.
- Больного мучают боли в грудной клетке, затруднённое дыхание и одышка.
Симптомы других форм туберкулёза
Помимо туберкулёза легких, существуют и другие разновидности этого заболевания, которые отличаются своими симптомами. Проявления внелёгочного туберкулеза зависят от локализации инфекции. Например, при туберкулёзе органов ЖКТ развивается диарея, повышение температуры тела, тошнота, рвота. Появляются боли в животе и кровь в каловых массах.
При туберкулёзе центральной нервной системы больного мучает головная боль, которая сопровождается раздражительностью и рвотой.
Туберкулёз костей и суставов характеризуется, в первую очередь, болью в костях, суставах, спине, а также ограничением подвижности.
При туберкулёзе органов мочеполовой системы поражаются чаще всего почки, что выражается в нарушениях процесса мочеиспускания. Боли и рези при мочеиспускании, ощущение неопорожнённого мочевого пузыря, кровь в моче – лишь малая часть признаков данного вида туберкулёза.
Различают также туберкулёз кожи, который характеризуется появлением узелков на коже. Эти узелки со временем созревают и прорываются гнойным содержимым.
Кашель при туберкулезе легких
Кашель при туберкулезе легких имеет следующие особенности:
- Кашель влажный. Человек чувствует, что в груди имеется комок, и постоянно пытается его откашлять. Это объясняется тем, что в бронхах скапливается слизь, как результат протекающего воспалительного процесса. Она мешает нормальной циркуляции воздуха, нарушает газообмен в альвеолах. Поэтому у человека и возникает защитный рефлекс – постоянный кашель, который призван очистить просвет для нормального прохождения воздуха. Но в связи с тем, что слизь постоянно прибывает, кашель возникает снова и снова.
- Характер приступов чаще всего затяжной. Это обуславливается тем, при попытке откашлять слизь, больной напрягает плевру и диафрагму, что вызывает давление легких и нарушение их вентиляции. Это приводит к распространению воспаления и вызывает затруднение дыхания, а значит, и новые приступы кашля.
- Кашель при туберкулезе чаще всего бывает с мокротой. Она представляет собой определенную смесь, состоящую из гноя и слизи. В ней имеется колоссальное число возбудителей болезни, что и объясняет такую распространенность туберкулеза. На начальных этапах развития туберкулеза слизь прозрачная и светлая, позже она становится ржавой из-за примесей крови. На завершающей стадии человек начинает откашливаться одной только кровью, с примесями гноя. Выделения имеют неприятный гнилостный запах.
- Усиление кашля чаще всего происходит тогда, когда человек находится в положении лежа. Поэтому приступы нередко настигают больного во время ночного отдыха. Это объясняется чрезмерной выработкой слизи и её застоем, когда человек продолжительное время остается без движения. Также могут возникать боли в грудной клетке и постоянные позывы к кашлю. Облегчить состояние пациента может отдых на высоких подушках.
Особенности заболевания
Несмотря на высокую распространенность туберкулеза, многие не задумываются о вероятности заражения данным заболеванием. Существует большое количество мифов, которые не имеют отношения к данному заболеванию. Чтобы своевременно выявить туберкулез, не следует доверять распространенным, но ошибочным мнениям.
Мифы о туберкулезе:
- Данное заболевание было распространено в прошлом, но на данный момент не является опасным. В действительности в 80-х годах прошлого века случаев заражения туберкулезом становилось все меньше, многие надеялись, что болезнь полностью исчезнет. На данный момент количество больных постоянно увеличивается, что свидетельствует о высоком риске заражения.
- Практически все больные туберкулезом — асоциальные люди. Большое количество случаев туберкулеза приходится на неблагополучных людей, однако они пользуются общественным транспортом, посещают места большого скопления людей. В результате туберкулезом может заразиться практически любой человек, иммунитет которого в конкретный момент ослаблен.
- Туберкулез невозможно выявить, если болезнь находится на ранней стадии. Возможности современной медицины позволяют не только диагностировать заболевание, но и выявить носительство микобактерий. Для этого необходимо обратиться в любое медицинское учреждение широкого профиля, сдать стандартный тест. Если у вас есть малейшее подозрение на наличие туберкулеза, необходимо посетить терапевта. Вы сможете подтвердить или опровергнуть диагноз после первого визита. Проблема выявления туберкулеза заключается в нежелании многих людей обращаться в больницу даже при наличии выраженной симптоматики.
- Туберкулез — неизлечимая болезнь. Используя методы современной медицины, можно подобрать оптимальный комплекс лечения. Если заболевание диагностировано на начальной стадии, вылечить его намного легче, чем затяжной туберкулез. Подобранная терапия проявляет высокую эффективность, если лечение проводится полноценно, больной выполняет все рекомендации лечащего врача, своевременно проходит диагностические обследования.
Лечение туберкулеза
Чтобы не допустить усугубления симптомов туберкулеза, необходимо четко отличать его первые признаки. Зная основные симптомы данного заболевания, вы сможете своевременно распознать его не только у себя, но и у своих знакомых. При обнаружении первых признаков туберкулеза необходимо обратиться к врачу для постановки диагноза и назначения лечения. Народные средства от дисбактериоза кишечника у взрослых читайте у нас на сайте.
Источники заражения
Каким путем передается туберкулез легких? Давайте разберемся. Развитие туберкулёза легких провоцируется такими микобактериями, как Mycobacterium tuberculosis complex (палочка Коха) и Mycobacterium avium complex. Заражение чаще всего происходит воздушно-капельным путём. Достаточно просто оказаться рядом с заражённым человеком, чтобы вдохнуть патогенные бактерии, которые активно выделяются при чихании и кашле.
Реже происходит инфицирование через пищеварительный тракт, когда больной употребил в пищу заражённый продукт или воду. Однако для заражения подобным способом необходимо большое количество патогенных бактерий, что объясняет редкость такого пути передачи возбудителя.
Существует также контактный способ передачи инфекции, который реализуется путём заражением слизистой через конъюнктиву.
Возможно также врождённое развитие туберкулёза, когда плод заражается через плаценту или от матери во время родов. В этом случае, как правило, развивается лёгочная форма туберкулёза.
Риск заражения туберкулёзом лёгких определяется 2 основными факторами:
- Контакт с больным с открытой формой туберкулёза;
- Повышенная восприимчивость к инфекции.
В группу риска заражения туберкулёзом входят:
- Люди, находящиеся в тесном бытовом контакте с больным туберкулёзом (члены одной семьи, студенты в общежитии);
- Лица, злоупотребляющие алкоголем, наркотиками;
- Заключённые и работники пенитенциарных учреждений;
- Медицинские работники;
- Лица без постоянного места жительства.
Все группы лиц с риском заражения туберкулёзом автоматически входят в категорию лиц с повышенным риском развития туберкулёза, однако для возникновения болезни необходимо ещё одно условие: снижение иммунитета.
В группу лиц с повышенным риском развития туберкулёза лёгких входят:
- Лица, недавно перенёсшие заражение (первые 2 года после заражения);
- Лица с подозрением на туберкулёз в прошлом;
- Лица, страдающие ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом;
- Лица, проходящие лечение лекарствами, снижающими активность иммунной системы;
- Лица, злоупотребляющие наркотиками, алкоголем, табаком;
- Лица с плохим питанием.
Первичное инфицирование
Первичное заражение туберкулезной инфекцией происходит чаще всего воздушно-капельным путем. Другими способами инфицирования являются фекально-оральный, бытовой (контактный) и внутриутробный, но они встречаются очень редко.
Источником заражения являются люди, больные открытой формой туберкулеза, а также животные, в основном крупный рогатый скот.
Заражение воздушно-капельным путем происходит при попадании туберкулезных палочек в конечные отделы бронхов (бронхиолы) и альвеолы.
Больной человек при кашле, чихании, разговоре и пении выделяет микобактерии туберкулеза (МБТ) вместе с мельчайшими каплями слюны и мокроты. Частицы рассеиваются на расстояние до 1 м от источника инфекции и долго остаются во взвешенном состоянии. В воздухе накапливается до миллиона таких капелек, каждая из которых содержит 3-10 бактерий.
Воздушно-капельный путь передачи
После испарения слюны (мокроты) МБТ в количестве 1-3 штук адсорбируются на частицах пыли. Их размер менее 5 мкм, что позволяет им проникать в бронхиолы и альвеолы. Здесь они подвергаются фагоцитозу (поглощению) альвеолярными макрофагами и уничтожению. Но иногда процесс фагоцитоза нарушается, и тогда «пойманные» иммунными клетками бактерии не разрушаются, а остаются активными.
Достаточно 3 микобактерий, чтобы произошло заражение и образовался очаг туберкулеза в легких.
Вероятность инфицирования зависит от нескольких факторов:
- Состояние иммунной системы организма.
- Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов в анамнезе. Часто возникающие воспалительные болезни органов дыхания приводят к нарушению работы секреторного аппарата, снижению очистительной и барьерной функции слизистой оболочки дыхательных путей. Это повышает риск инфицирования.
- Длительность контакта с бактериовыделителем. При кратковременном контакте вероятность заражения невелика.
- Несоблюдение больными правил личной гигиены, недостаточная дезинфекция и уборка помещений.
Фекально-оральный (пищевой) путь передачи инфекции возникает при употреблении в пищу продуктов от животных, больных туберкулезом. Главным условием заражения является отсутствие или недостаточность тепловой обработки продуктов (плохо проваренное мясо, некипяченое молоко). Для инфицирования этим путем, в отличие от воздушно-капельного, требуется несколько сотен микобактерий.
Бытовой способ инфицирования возникает при попадании возбудителей туберкулеза в организм через повреждения в коже. Таким путем могут заразиться медицинские работники, проводящие хирургические операции, патологоанатомы.
Внутриутробный путь передачи инфекции (от больной матери – плоду) встречается крайне редко. Возникает при поражении плаценты туберкулезом. Возможно также инфицирование поврежденной плаценты во время родов.
Можно распознать туберкулез уже в фазе инфицирования, до появления первых клинических признаков. Для этого нужно провести туберкулиновую пробу, которая позволяет обнаружить присутствие микобактерий в организме. Результат ее будет положительным.
