Особые указания
Применяют только в условиях специализированного отделения при наличии аппаратуры для искусственной вентиляции легких и персонала, владеющего этой техникой и на фоне общей анестезии.
Предварительное введение за 1 минуту до инфузии суксаметония хлорида препарата 3-4 мг d-тубокурарина или 10-15 мг диплацина предотвращает фибриллярные подергивания мышц и последующее появление мышечных болей.
При соответствующей дозе и повторном введении может использоваться и для более длительных операций, однако для продолжительного расслабления мускулатуры обычно применяют недеполяризующие миорелаксанты, которые вводят после предварительной интубации трахеи на фоне суксаметония йодида.
Медленное введение препарата, а также предварительная в/в инъекция атропина в дозе 1-1.5 мг в значительной степени предотвращает брадикардию и повышение бронхиальной секреции.
Пациентам с почечной недостаточностью (без признаков гиперкалиемии и нейропатии) препарат вводят однократно в средних дозах, но не применяют для многократных введений или в повышенных дозах из-за риска развития гиперкалиемии.
Затянувшаяся миорелаксация с возможным апноэ может быть вызвана несколькими причинами: «атипичной» холинэстеразой сыворотки крови, наследственной недостаточностью сывороточной холинэстеразы или временным снижением ее уровня.
Если препарат вводят многократно и через 25-30 минут после последней инъекции у больного не восстанавливается мышечный тонус, остается поверхностным дыхание, можно думать о переходе деполяризующего блока в антидеполяризующий (возникновение «двойного блока»). Для снятия этого эффекта следует применять прозерин по обычной методике: в вену вводят предварительно атропин в дозе 0.5-0.7 мг (0.5-0.7 мл 0.1% раствора), дожидаются учащения пульса и через 1-2 минуты в/в вводят прозерин в дозе 1.5 мг (3 мл 0.05% раствора).
У детей, молодых больных и женщин (преимущественно у ваготоников) может возникнуть кратковременная брадикардия, а в некоторых случаях асистолия.
Через 10-12 ч после применения препарата могут возникать мышечные боли. При многократном введении препарата иногда может развиться чрезмерно продолжительная релаксация мышц и длительное апноэ.
Особые указания
Во избежание брадикардии и повышенного выделения бронхиальной секреции рекомендовано медленное введение препарата, а также предварительная в/в инъекция атропина в дозе 1-1,5 мг.
В инструкции к Дитилину сказано, что данный препарат разрешается использовать при повторном введении пациентам, а также во время проведения длительных операций. Чтобы оказать на организм как можно меньше негативного влияния, чаще всего для этих целей используют недополяризующие миорелаксанты, вводить которые следует после завершения интубации трахеи на фоне суксаметония.
Применение Дитилина осуществляется только в пределах больницы, а именно соответствующего отделения, которое должно быть обеспечено высококачественной аппаратурой для искусственной вентиляции легких. Также обязательно при проведении операции должен присутствовать квалифицированный медицинский работник, который умеет обращаться со сложной аппаратурой и может провести все необходимые мероприятия, которые происходят при общем наркозе.
Чтобы избежать выраженной брадикардии и бронхиальной секреции, прежде чем вводить анализируемое лекарственное средство, нужно дополнительно ввести атропин.
Если у пациента наблюдаются признаки почечной недостаточности, то Дитилин им назначают только однократно. При повторном или многократном внутривенном введении данного препарата с несоблюдением рекомендованной дозировки может развиться гиперкалиемия.
Остановка дыхательных движений может возникать из-за нескольких факторов:
- наследственной недостаточности сывороточной холинэстеразы или временного снижения ее концентрации, которая возникает в результате тяжелых заболеваний печени;
- при анемии, голодании, лихорадке, дегидратации и др.
Препарат Дитилин – релаксант короткого действия
Миорелаксирующий препарат кратковременного действия. Дитилин – мелкокристаллический порошок, которй хорошо растворим в воде и очень плохо – в спирте. Международное непатентованное название – Суксаметония йодид (Suxamethonium).
Дитилин выпускается в форме раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций. Одна ампула содержит 5 мл раствора, в упаковке – 5 или 10 таких ампул
Состав
- Активное действующее вещество – суксаметония йодид (20 мг)
- Вспомогательные компоненты – хлорид натрия, хлористоводородная кислота, аскорбиновая кислота, динатрия эдетат, вода для инъекций
Абсолютные
- Переизбыток калия в организме
- Мышечная дистрофия Дюшшена
- Злокачественная гипертермия (в том числе и в анамнезе)
- Миастения
- Миотония (дистрофическая и врожденная)
- Бронхиальная астма
- Выраженная печеночная недостаточность
- Проникающие травмы глаз
- Закрытоугольная глаукома
- Отек легких
- Детский возраст до 1 года
- Беременность и период кормления грудью
- Повышенная чувствительность к активному веществу и другим компонентам препарата
Относительные (с осторожностью)
- Падение активности сывороточной псевдохолинэстеразы.
Может наблюдаться в следующих случаях: печеночная недостаточность в терминальной стадии, анемия, кахексия, хронические инфекции, обширные ожоги, травмы, длительное голодание
- Период после переливания плазмы
- Хроническая почечная недостаточность
- Плазмаферез
- Послеродовый период
- Искусственное кровообращение
- Туберкулез
- Столбняк
- Системные заболевания соединительной ткани
- Онкологические заболевания
- Микседема
- Экстренные хирургические вмешательства, когда пациент поступает с «полным желудком»
- Одновременное использование Дитилина с препаратами, активное вещество которых будет конкурировать в организме за холинэстеразу (Прокаин внутривенно)
- Хроническая и острая интоксикация ингибиторами холинэстеразы и антихолинэстеразными средствами ( Физостигмин, Неостигмин, дистигмина бромид)
Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Йодид суксаметония является деполяризующим миорелаксантом короткого действия. Взаимодействует с H-холинорецепторами и вызывает деполяризацию концевой пластинки (блокаду нервно-мышечной передачи). Процесс распространяется на расположенные рядом мембраны, при этом происходит генерализованное дезорганизованное сокращение миофибрилл (т. е. мышечные подергивания предшествуют развитию блокады, что является результатом непродолжительного облегчения нервно-мышечной передачи).
Мембраны остаются деполяризованными и на дополнительные импульсы не реагируют, поскольку для поддержания мышечного тонуса необходимы повторные импульсы, сопряженные с реполяризацией концевой пластинки. В результате возникает спастический паралич.
Миорелаксация после внутривенного введения йодида суксаметония происходит в определенной последовательности. Сначала мышцы век, затем жевательная мускулатура, после чего в процесс вовлекаются другие органы и части тела – пальцы рук, глаза, конечности, шея, спина и живот, голосовые связи. Завершают последовательность межреберные мышцы и диафрагма.
Йодид суксаметония приводит к увеличению мозгового кровотока и повышению внутричерепного давления. Начало действия препарата отмечается через 54–60 секунд после введения, максимум релаксации мышц развивается через 2–3 минуты и сохраняется на протяжении 3 минут в полном объеме. Продолжительность действия – от 5 до 10 минут.
Выраженность действия препарата определяется величиной введенной дозы:
- 0,1 мг/мл: отмечается расслабление скелетной мускулатуры, при этом значительное влияние на дыхательную систему йодид суксаметония не оказывает;
- 0,2–1 мг/кг: происходит полное расслабление мускулатуры дыхательной мускулатуры и брюшной стенки; фиксируется значительное ограничение/полная остановка спонтанного дыхания.
Для продолжительного расслабления мышц требуется повторное введение раствора. Контролируемая и управляемая релаксация мышц достигается за счет быстрого наступления эффекта и последующего быстрого восстановления мышечного тонуса.
Фармакокинетика
После внутривенного введения йодид суксаметония распределяется во внеклеточной жидкости и плазме. Больше 90% вещества гидролизуется холинэстеразой крови до холина и янтарной кислоты.
Период полувыведения при нормальном уровне псевдохолинэстеразы – 90 секунд.
Выведение осуществляется почками. Через интактный гематоэнцефалический барьер не проникает. Не кумулирует.
Способ применения и дозировка Дитилина
Взрослым: внутривенно медленно, струйно или капельно (для длительной капельной инфузии используют 0,1% раствор). В зависимости от клинической ситуации, при в/в введении разовая доза варьирует от 100 мкг/кг до 1,5 – 2 мг/кг массы тела.
Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить фракционно, через 5 – 7 мин по 0,5 – 1 мг/кг. Повторные дозы действуют более продолжительно.
Детям: внутримышечно в дозах до 2,5 мг/кг, но не более 150 мг; внутривенно – 1 – 2 мг/кг.
В случае передозировки препарата могут наблюдаться усиление выраженности побочных эффектов, остановка дыхания.
Для ликвидации последствий передозировки рекомендуется искусственная вентиляция легких, в случае снижения содержания в сыворотке крови холинэстеразы – переливание свежей крови.
0,1 мг/кг – расслабление мускулатуры скелета, 0,2-1 мг/кг – полное расслабление дыхательной мускулатуры. В результате этого возникают условия для контроля релаксации мышц.
В инструкции к Дитилину сказано, что препарат вводится в/в взрослым медленно, струйно или капельно. При необходимости можно изменять разовую дозу от 0,1 до 1,5-2 мг/кг.
В некоторых случаях возможно применение Дитилина:
- для интубации трахеи (в этих случаях разовая доза составляет 0,2-0,8 мг/кг);
- для остановки спонтанного дыхания и миорелаксации (0,2-1 мг/кг);
- при вправлении вывихов и костей, при эндоскопии (0,1-0,2 мг/кг);
- при лечении судорог, отрывов мышц (0,1-2,5 мг/кг).
Следует запомнить, что разовая доза не должна превышать 150 мг. В процессе операции разрешается вводить препарат по 0,5-1 мг/кг с определенной периодичностью (через 7 мин.).
При превышении максимально допустимой разовой дозы препарата может возникнуть остановка дыхания. В таких случаях применяют ИВЛ или переливание крови.
Дитилин
Миорелаксант периферического действия деполяризующего типа
Форма выпуска, состав и упаковка
Раствор для в/в и в/м введения | 1 мл | 1 амп. |
суксаметония йодид | 20 мг | 100 мг |
5 мл – ампулы (10) – пачки картонные.5 мл – ампулы (5) – пачки картонные.
Фармакокинетика
После в/в введения распределяется в плазме и внеклеточной жидкости. Более 90% гидролизуется холинэстеразой крови до янтарной кислоты и холина. Период полувыведения составляет 90 сек при нормальном уровне псевдохолинэстеразы. Выводится почками. Не проникает через интактный гематоэнцефалический барьер. Не кумулирует.
Показания
— отключение спонтанного дыхания (интрахеальная интубация, бронхоскопия);
— полная миорелаксация (эндоскопия, вправление вывихов, репозиция переломов, гинекологические, торакальные, абдоминальные оперативные вмешательства);
— профилактика судорог при электроимпульсной терапии;
— отравление стрихнином;
— столбняк (симптоматическая терапия).
Дозировка
Взрослые: в/в медленно, струйно или капельно (для длительной капельной инфузии используют 0.1% раствор). В зависимости от клинической ситуации, при в/в введении разовая доза варьирует от 100 мкг/кг до 1.5-2 мг/кг массы тела.
Для проведения интубации трахеи – 0.2-0.8 мг/кг; для миорелаксации и отключения спонтанного дыхания – 0.
2-1 мг/кг; для релаксации скелетной мускулатуры при вправлении вывихов и репозиции костных отломков при переломах – 0.1-0.2 мг/кг; для проведения эндоскопии – 0.
2 мг/кг; для профилактики осложнений при проведении электроимпульсной терапии (судороги, отрыв мышц и сухожилий) – 0.1-1 мг/кг в/в, но не более 150 мг.
Для длительного расслабления мускулатуры в течение всей операции можно вводить фракционно, через 5-7 мин по 0.5-1 мг/кг. Повторные дозы действуют более продолжительно.
В/м применяется у детей в дозах до 2.5 мг/кг, но не более 150 мг; в/в – 1-2 мг/кг.
Аллергические реакции (анафилактический шок, бронхоспазм); гиперкалиемия.
Снижение АД, нарушение проводимости сердца, аритмия, брадикардия (чаще у детей, при повторном введении – у детей и взрослых), кардиогенный шок, повышение внутриглазного давления, гиперсаливация, лихорадка, миалгия (в послеоперационном периоде); длительный паралич дыхательных мышц (связан с генетически обусловленным нарушением образования сывороточной холинэстеразы); редко – рабдомиолиз с развитием миоглобинемии и миоглобинурии. У детей, молодых больных и женщин (преимущественно у ваготоников) может возникнуть кратковременная брадикардия, в некоторых случаях асистолия.
Через 10-12 ч после применения препарата могут возникнуть мышечные боли. При многократном введении препарата иногда может развиться чрезмерно продолжительная релаксация мышц и длительное апноэ.
Лекарственное взаимодействие
Фармацевтически несовместим с донорской кровью и препаратами крови (происходит гидролиз), с растворами барбитуратов и щелочными растворами (образуется осадок).
Совместим с изотоническими растворами натрия хлорида, раствором Рингера, 5% раствором фруктозы и 6% раствором декстрана.
Антихолинэстеразные средства, прокаин, прокаинамид, лидокаин, верапамил, бета-адреноблокаторы, аминогликозидные антибиотики, амфотерицин B, клиндамицин, циклопропан, пропанидид, фосфорорганические инсектициды, соли Mg2+и Li+, хинидин, хинин, хлорохин, панкуроний усиливают и удлиняют миорелаксирующее действие.
Совместим с другими миорелаксантами наркотическими анальгетиками.
Усиливает кардиальные эффекты сердечных гликозидов (брадикардия).
Снижает эффективность антимиастенических препаратов.
Препараты, обладающие потенциальной способностью снижать активность холинэстеразы крови (апротинин, дифенгидрамин, промегазин, эстрогены, окситоцин, глюкокортикостероиды в высоких дозах, пероральные контрацептивы), усиливают и удлиняют миорелаксирующее действия суксаметония йодида.
При нарушениях функции почек
С осторожностью: хроническая почечная недостаточность. Пациентам с почечной недостаточностью (без признаков гиперкалиемии и нейропатии) препарат вводят однократно в средних дозах, но не применяют для многократных введений или в повышенных дозах из-за риска развития гиперкалиемии
При нарушениях функции печени
Противопоказан: острая печеночная недостаточность
С осторожностью при снижении активности сывороточной псевдохолинэстеразы (терминальная стадия печеночной недостаточности)