Вопросы диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза органов дыхания в современных условиях

Лечение диссеминированного туберкулеза легких

Если у пациента диагностирован диссеминированный туберкулез легких, то лечение проводят во фтизиатрическом диспансере.

Терапия болезни очень похожа на терапию других форм туберкулезного процесса в легких. В основе лечения – следующие назначения:

• полноценное питание;
• медикаментозная терапия;
• хирургические методы.

Обратите внимание

Важным в лечении пациента с любой формой туберкулеза является полноценное сбалансированное питание с употреблением в пищу достаточного количества белков, жиров, углеводов.

В основе медикаментозного лечения – следующие назначения:

• противотуберкулезные препараты – рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид и другие;
• иммуностимуляторы;
• витамины;
• инфузионная терапия – привлекается для купирования интоксикационного синдрома. Пациенту внутривенно капельно вводят электролиты, солевые и белковые растворы, глюкозу и так далее.

Оперативное вмешательство проводят, если патологический процесс охватил большую часть тканей легкого, и они утратили свою функциональную ценность.

Как проводится?

Дифференциальная (сравнительная) диагностика туберкулеза легких проходит в несколько этапов, и такое ее ведение характерно для любого состояния и любой формы вне зависимости от того, как протекает болезнь:

1. Определение симптоматики, характерной именно для заболеваний легких (в ходе осмотра и выслушивания жалоб пациента);
2. Проведение лабораторных и инструментальных исследований, позволяющих подтвердить наличие патологии в легких;
3. Составление списка заболеваний, которые могут сопровождаться такими симптомами и такими изменения на результатах исследований;
4. Определение наличия симптоматики, наиболее характерной для того или иного типа заболевания, назначение дополнительных диагностических исследований при необходимости;
5. Сужение списка возможных патологий путем поиска дополнительных симптомов и признаков, которое ведется до тех пор, пока диагноз не будет точно поставлен;
6. В некоторых случаях для его подтверждения назначаются исследования;
7. Далее проводится сбор необходимого анамнеза и проведение исследований с целью установить, какой тип патологии и форма ее развития имеет место (обычно, это проще, чем первый этап дифференцирования).

Например, отличить туберкулез можно по положительной реакции на пробу Манту или Диаскинтест – это первый признак наличия такого поражения (в большинстве случаев). Это диагноз подтверждается с помощью рентгенографии грудной клетки, в ходе которой обнаруживаются характерные для болезни изменения в легочной ткани. В некоторых случаях обнаружение состояния может начаться с явной симптоматики – кашля, потери веса и т.д. В этом случае, при таких симптомах назначается проба Манту.

Как только в ходе диагностики было установлено, что имеет место именно туберкулез, врач переходит к тому, чтобы определить, в какой форме он протекает. О формах протекания патологии рассказано ниже.

Симптомы диссеминированного туберкулеза легких

Диссеминированный туберкулез легких относится к патологиям, клинические симптомы которых могут отсутствовать длительное время – но не у всех пациентов. Признаки данного заболевания бывают местные и общие, причем, общая симптоматика может возникать первой – она неспецифическая, из-за чего возникает некая путаница в диагностическом процессе.

Местными признаками описываемого заболевания являются:

• кашель;
• выделение мокроты;
• кровохарканье;
• боли;
• нарушение дыхания.

Кашель – один з основных признаков диссеминированного туберкулеза легких. Сперва он может быть сухой, но в процессе развития болезни начинает отходить мокрота. Она носит слизистый характер, а позже в мокроте выявляют прожилки гноя.

Кровохарканье возникает, если в локации, где развивается туберкулезный процесс, находится кровеносный сосуд. Его целостность нарушается, кров появляется в откашливаемой мокроте. Обычно затрагиваются некрупные сосуды, благодаря чему риск возникновения легочного кровотечения невысокий

Боли в грудной клетке возникают нечасто. Их характеристики следующие:

• по локализации – со стороны поражения;
• по распространению – иррадиация не характерна;
• по характеру – ноюще-колющие;
• по выраженности – умеренные, терпимые;
• по возникновению – могут возникать при прогрессировании патологии.

Нарушение дыхания представлено одышкой. Она обычно возникает при физическом напряжении.

Общая симптоматика представлена признаками, которые возникают при целом ряде заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся нарушением общего состояния организма. Это:

• гипертермия – повышение температуры тела. Она может повышаться до различных значений – от 37,8 до 39,0 градусов по Цельсию;
• озноб. При его сочетании с гипертермией состояние называют лихорадкой;
• общая слабость, недомогание;
• ухудшение трудоспособности;
• апатия – безучастное отношение к происходящему вокруг;
• адинамия – снижение двигательной активности;
• ночное усиление выделения пота;
• головные боли.

В целом клиническая картина в зависимости от стадии и распространения патологического процесса может быть отличаться.

Если развивается острый процесс, то сперва возникают признаки ухудшения общего состояния организма, на фоне которых появляются кашель и одышка, выделяется мокрота.

Обратите внимание

При диссеминированном туберкулезе легких могут возникнуть внелегочные проявления – в частности, менингеальные. В некоторых случаях острая форма развивается как молниеносная, с чрезвычайно выраженной местной и общей симптоматикой.

Следует иметь в виду, что подострая форма диссеминированного туберкулеза не только характеризуется менее выраженной симптоматикой, но и проявляется признаками, похожими на признаки поражения бронхов. Поэтому в данном случае необходимо привлекать методы обследования бронхиального дерева (про них будет сказано ниже).

Затяжная хроническая форма описываемого заболевания может характеризоваться отсутствием каких-либо признаков болезни. Как правило, пациент отмечает наличие у него невыраженной общей симптоматики, на фоне которой возникают невыраженные кашель и одышка.

Что такое дифференциальная диагностика?

Дифференциальная или сравнительная диагностика – понятие, применимое к любой болезни. Это раздел обыкновенной диагностики, в ходе которого врач пытается установить, какие именно индивидуальные черты и особенности имеет симптоматика при данном заболевании, которые помогают наверняка сказать, что именно это за болезнь и отличить ее от других патологий со схожей симптоматикой. То есть, одна и та же поверхностная симптоматика может быть характерна для двух и более заболеваний, и необходимо найти дополнительные симптомы, характерные только для одной патологии из этого списка, чтобы поставить диагноз.

В зависимости от того, какое состояние или патологию мы рассматриваем, такой процесс может быть проще или сложнее, так как некоторые заболевания имеют характерную симптоматику, тогда как другие – нет. Что касается болезней легких, то в целом, такой процесс особого труда не вызывает, и отличить туберкулез от других патологий легких часто бывает достаточно просто. Сложнее определить тип туберкулеза, его форму и т. д. Однако многие десятилетия наблюдения за данной болезнью позволяют определять ее более или менее успешно даже в самом начале и на ранних стадиях.

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких

И.С. Гельберг, С.Б. Вольф

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза легких, прежде всего, должна проводиться с неспецифическими верхнедолевыми ограниченными пневмониями с нерезко выраженными клиническими проявлениями, а также с начальными проявлениями рака легкого, тиреотоксикозом или нейроциркуляторной (вегетососудистой) дистонией (НЦД).

Очаговые пневмонии

У больных очаговым туберкулезом в анамнезе нередко контакт, перенесенный ранее туберкулез, при пневмонии нередко имеет место простудный фактор, переохлаждение. Очаговый туберкулез часто протекает скрыто, в других случаях – начало постепенное, со слабо выраженными признаками интоксикации. При пневмонии, даже без типичных клинических проявлений – начало более острое, температура выше, кашель сильнее. Нередко она может начинаться с катара верхних дыхательных путей, ринита, затем появляется кашель сухой и с мокротой, могут быть боли в горле, трахеит, трахеобронхит. Далее инфекция опускается в нижние дыхательные пути. Через 2-3 дня ухудшается самочувствие, повышается температура, появляется слабость, потливость, головная боль и т. п.

При очаговом, особенно свежем туберкулезе хрипы в легких прослушиваются редко и очень скудные, у больных пневмонией – катаральные явления обильнее, могут быть сухие и влажные мелкопузырчатые и даже среднепузырчатые хрипы. Показатели крови при очаговом туберкулезе мало изменены, при пневмонии же имеется лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышается СОЭ. Микобактерии туберкулеза в мокроте, после раздражающих ингаляций, т.к. многие больные очаговым туберкулезом мокроту не выделяют, промывных водах бронхов при тщательном многократном исследовании удается обнаружить (до 20-30% случаев). Рентгенологически пневмонические очаги чаще всего располагаются в нижних отделах легких, однако дифференциально-диагностический интерес в данной ситуации представляют те 3-6% очаговых пневмоний, которые располагаются в верхних долях. При этом излюбленной локализацией туберкулезного процесса являются 1-й и 2-й сегменты (верхушечный и задний), пневмонии часто занимают 3-й (передний) сегмент.

Если МБТ обнаружить не удалось, ведущее место в дифференциальной диагностике занимает антибиотическая терапия пневмонии, которую следует проводить, даже если рентгенкартина более характерна для туберкулеза. За 12-14 дней лечения очаговые тени при пневмонии обычно рассасываются, при очаговом туберкулезе – сохраняются.

Рак легкого

Иногда на начальных этапах развития периферического рака легкого при локализации в верхних сегментах, за счет развития дольковых ателектазов клиническая, и особенно рентгенологическая, картина может напоминать очаговый туберкулез. Здесь необходимо учитывать возраст, фактор длительного курения, поиски МБТ или атипических клеток в мокроте и содержимом бронхов, данные компьютерной томографии, позволяющие обнаружить наличие узлов в мелком бронхе. Пользу может принести постановка подкожной туберкулиновой пробы Коха в модификации А.Е. Рабухина, ПЦР. Иногда приходится прибегать к пробной противотуберкулезной терапии с последующим рентгенконтролем. Однако в целом это нежелательно, т.к. за период лечения (до 2-х месяцев) могут появиться метастазы. Более целесообразна в таких случаях видеоторакоскопия с биопсией.

Тиреотоксикоз

Возможно сходство клинических проявлений, субфебрилитет, потливость, тахикардия, похудание. Однако при этих заболеваниях характерна монотонность субфебрильной температуры, которая не поддается действию жаропонижающих, а также противотуберкулезных препаратов. Нередко наличие блеска глаз, экзофтальма. Обычно имеется увеличение щитовидной железы, определяемое на глаз и пальпаторно, иногда узловатый зоб. УЗИ щитовидной железы позволяет выявить изменения в ней. Вопрос решает анализ рентгенологической картины, где типичные очаговые тени обычно не определяются. Следует провести исследования мокроты и промывных вод бронхов на БК. Производится определение функции щитовидной железы.

Первичный туберкулезный комплекс – дифференциальная диагностика

Перельман М. И., Корякин В. А.

Наиболее часто первичный туберкулезный комплекс приходится дифференцировать от неспецифических воспалительных и невоспалительных процессов в легких.

Острые лобарные и сегментарные пневмонии по клинико-рентгенологическим признакам и реакции регионарных лимфатических узлов на воспаление в легких во многом сходны с первичным туберкулезным комплексом, у детей — с пневмониями при кори и коклюше.

Необходимо учитывать, что первичный туберкулезный комплекс начинается менее остро и протекает с менее выраженными симптомами интоксикации, не соответствующими распространенности воспалительного процесса.

В легких у больных с первичным туберкулезным комплексом выслушиваются немногочисленные хрипы или они совсем не определяются. Затемнение в легких при туберкулезе более интенсивное и неоднородное, особенно в периферических отделах, где просматриваются отдельные очаговые тени, сосудистый рисунок.

Пневмония более динамична, наблюдается параллелизм в инволюции симптомов интоксикации и рассасывании воспалительных изменений в легких. При возникновении острой пневмонии у инфицированного ребенка, подростка чувствительность к туберкулину снижается или даже наступает состояние анергии, тогда как для первичного туберкулеза характерна повышенная чувствительность к туберкулину вплоть до появления гиперергических реакций.

Больные туберкулезом редко предъявляют жалобы на кашель, выделение мокроты. У них отсутствуют выраженная дыхательная недостаточность и гипоксемия, характерные для больных пневмонией.

На поздних этапах развития первичного туберкулезного комплекса, если он не был выявлен своевременно, можно обнаружить отложения солей кальция в легочном и железистом компонентах, что позволяет исключить неспецифическую пневмонию.

Гораздо чаще приходится дифференцировать первичный туберкулезный комплекс от затянувшихся пневмоний вирусной, аденовирусной и бактериальной природы. В данных случаях сегментарное распространение неспецифической пневмонии, замедленное рассасывание при лечении, малая выраженность клинической симптоматики и вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов корня легкого служат причиной ошибочного диагноза первичного туберкулезного комплекса.

Среди признаков первичного туберкулезного комплекса, которые необходимо учитывать при его отличии от затянувшейся сегментарной пневмонии, прежде всего следует иметь в виду появление виража туберкулиновой реакции или повышение чувствительности к туберкулину. У больных с затянушейся пневмонией реакция на пробу Манту слабоположительная или чаще отрицательная.

Для больных с первичным туберкулезным комплексом характерны постепенное начало заболевания, относительно хорошее состояние, преобладание в клинической картине общих симптомов заболевания, локализация поражения в любом сегменте или доле легкого. Для пневмонии характерны нижнедолевая локализация, полисегментарность и двусторонность поражении.

У больного пневмонией при бронхоскопическом исследовании выявляются диффузные гиперемия и отечность слизистой оболочки бронхов обоих легких, в просвете бронхов отмечается скопление слизисто-гноиного секрета. При туберкулезе специфическое воспаление ограниченного характера, локализующееся в области увеличенных лимфатических узлов.

Развитие патологии

Диссеминированный туберкулез легких морфологически представлен множеством мелких туберкулезных очагов, которые рассредоточены по всей легочной ткани. Данный процесс может возникать либо сразу, либо же на фоне других видов туберкулеза, когда в силу низкой сопротивляемости организма возбудители патологии «завоевывают» новые территории.

В зависимости от характеристик выделены разные формы диссеминированного туберкулеза легких:

• по механизму распространения туберкулезной инфекции – гематогенный, лимфогенный и лимфобронхогенный. Иногда выделяют смешанный механизм;
• по течению – острый, подострый, хронический с возникновением рецидивов (повторных клинических проявлений);
• по локализации – односторонний (редко), двухсторонний (чаще всего);
• по втягиванию в патологический процесс легкого – ограниченный, распространенный;
• по размеру патологических очагов – мелко- и крупноочаговый;
• по наличию осложнений – неосложненный, осложненный;
• по типу течения – тифоидный (с преобладанием нарушения общего состояния организма), легочной, менингеальный.

Осложнения

Чаще всего диссеминированный туберкулез легких сопровождают:

• кавернозный туберкулез;
• фиброзно-кавернозный туберкулез – формирование в легких каверн с их одновременным прорастанием соединительнотканными волокнами;
• хроническая пневмония – длительно затянувшееся воспаление легких, возникающее в данном случае из-за присоединения вторичной инфекции;
• интоксикационный синдром – отравление организма продуктами жизнедеятельности и распада туберкулезного возбудителя;
• туберкулезный сепсис – широкое распространение по всему организму микобактерий туберкулеза и продуктов их жизнедеятельности, которое сопровождается их попаданием в другие органы и ткани и формированием очагов воспаления (нередко гнойных);
• эмфизема легких – повышенная воздушность легочной ткани, ее «раздувание»;
• пневмосклероз – прорастание легких соединительной тканью;
• дыхательная недостаточность – нарушение дыхательной функции легких, которое чревато нарушением газообмена (поступления кислорода и высвобождения углекислого газа);
• легочная гипертензия – повышение кровяного давления в системе легочной вены;
• легочное сердце – увеличение правого отдела сердца (предсердия, желудочка), инициированное на фоне легочной гипертензии.

Вы здесь

Главная » Ранее выявление туберкулеза легких

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Уменьшение доли туберкулеза среди больных легочными заболеваниями выявленными при флюрографии и направленными в противотуберкулезный диспансер, потребовало расширения объема работы фтизиатров по дифферециальной диагностике заболеваний легких. Речь идет в основном о больных пневмониями с затяжным течением, хроническим бронхитом, злокачественными новообразованиями и аномалиями развития бронхолегочной системы. Ежегодно при флюорографии выявляют на 1000 обследованных до 15—16 больных этими заболеваниями, протекающими, как правило, инапперцептно. Кроме того, в противотуберкулезные диспансеры направляют и часть больных с остро протекающими болезнями легких. В Ленинграде ежегодно при флюорографии органов грудной полости выявляют патологические изменения у 50-60 тыс. пациентов. Почти у 3 % из них возникают диагностические затруднения, непреодолимые во флюорографических кабинетах, поликлинниках и противотуберкулезных диспансерах За 10 лет 15000 этих больных были обследованы в консультативных комиссиях, созданных при медицинских учреждениях города. Опыт работы этих комиссий показал, что почти 1/3 из них нуждается в стационарном обследовании в специализированном дифференциально-диагностическом отделении.

Более 70 % больных, обследованных в таком отделении СПБ института фтизиопульмонологии, поступили с инфильтративными процессами в легких — округлыми образованиями, ограниченными (округлыми) и обширными (облаковидными) инфильтратами. Это примерно соответствует и структуре туберкулеза легких, впервые диагностированного в СПБ в которой доля инфильтративных форм превышает 60 %. Большинство больных были направлены в отделение с несколькими предположительными диагнозами или без диагноза. У 20% из них был установлен активный туберкулез, у 9 % — неактивный, у 24 % — опухоли, у 23 % — неспецифическое воспаление, у 10 % — пневмосклерозы различной этиологии Остальные заболевания встречались намного реже.

Следует отметить, что в дифференциально-диагностическое отделение направляют больных без патогномоничных симптомов заболевания (бакте-риовыделение при туберкулезе, признаки отдаленного метастазирования при раке и др.). Несмотря на это у 36 % больных этиологический диагноз установлен стандартными клиническими, лабораторными и рентгенологическими методами, включая ретроспективную оценку флюорограмм или другой рентгенологической документации из архива. У остальных 64 % больных для установления диагноза потребовалось применение различных специальных методов исследования бронхоскопии с биопсией, трансбронхиальной и (или) трансторакальной пункций, бронхиального лаважа, изучения иммунного статуса, биохимии мокроты и в отдельных случаях — открытой биопсии легкого.

Несмотря на широкий комплекс инструментальных исследований важное диагностическое значение сохраняет пробный курс интенсивного лечения, который был применен у каждого пятого больного. Его проведение наиболее обоснованно при дифференциальной диагностике воспалительных поражений легких и должно основываться на применении оптимальных доз лекарственных препаратов

При этом оценивается не окончательная эффективность лечения, а общая направленность развития процесса. Проведение пробного курса лечения не увеличивает существенно срок дифференциальной диагностики, так как в этот период выполняются специальные исследования.