Дифференциальная диагностика
Аспергиллез – болезнь-хамелеон. Она должна быть обязательно исключена при поражении корней легких, образования полостей или рубцовых изменений в них неясного происхождения.
Список заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика, обширен:
- острый респираторный дистресс-синдром;
- бронхиальная астма;
- пневмония;
- бронхоэктатическая болезнь;
- гранулематоз Вегенера;
- трансплантация органов;
- аллергический альвеолит;
- абсцесс легкого;
- другие легочные микозы;
- мицетома;
- абсцесс миокарда;
- нокардиоз;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- саркоидоз;
- туберкулез;
- вирусная пневмония.
Что такое аспергиллез?
Аспергиллез – грибковое заболевание, основной областью поражения которого являются органы дыхания, но иногда грибок поступает в организм через кровь и заражает другие органы. В случае, когда инфекция переходит на весь организм, велика вероятность летального исхода.
Заражение происходит путём вдыхания пыли, содержащей частицы инфекции. Споры грибов проникают в тело человека, фиксируются на слизистой оболочке и вызывают воспаление. Количество грибков быстро увеличивается, так как температура человеческого тела является благоприятным условием для их размножения.
Споры грибов содержат аллергены, поэтому часто провоцируют аллергическую форму заболевания. Они токсичны и могут вызвать тяжёлое отравление организма.
Возбудители аспергиллеза – Aspergillus, в организм проникают ингаляционным путём, реже с пищей, или через кровь. Часто концентрируются в окружающей среде, основными местами скоплений являются:
- вентиляционная система, душевые и кондиционеры;
- постельное бельё, перьевые подушки, ковры, покрывала и т.д.;
- почва, в том числе, используемая для посадки комнатных растений;
- немытые фрукты и овощи;
- продукты, которые термически не обрабатываются;
- старые, пыльные вещи и книги;
- мука и крупы, которые хранятся долгое время;
- недезинфицированные ингаляторы;
- трава, сено и листья, которые подвергаются процессу гниения.
Вероятность заразиться аспергиллезом на открытом воздухе невысока. Инфекция часто встречается в подвалах, чердаках, старых и заброшенных помещениях.
В зоне риска находятся работники определённых специальностей, например, мойщики, элеваторщики, текстильщики и т.д. Основные переносчики этого заболевания среди животных – голуби.
Не передаётся от больного человека здоровому.
Эта болезнь опасна для людей со слабым иммунитетом, или страдающим от следующих заболеваний: туберкулёз, наркомания, алкоголизм, пневмония, сахарный диабет. Длительный приём антибиотиков и лучевая терапия может стать причиной снижения иммунитета.
В организм человека с сильной иммунной системой грибковые бактерии тоже попадают, но они быстро погибают. Подвержены этому заболеванию пациенты после пересадки органов, так как в результате этой процедуры иммунитет человека очень слаб.
Как развивается АБЛА?
Впервые аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) был описан в 1952 г. Термин АБЛА стал широко известен среди пульмонологов и аллергологов. Это заболевание не всегда четко диагностируется или пропускается вовсе. В эпоху отсутствия современной иммунологии, КТ диагностики легких этот факт был объясним. По моим наблюдениям невысокая диагностика АБЛА связана с тем, что заболевание считалось редко встречаемым. При этом бронхолёгочный аспергиллез включает в себя ряд схожих симптомов и проявлений, характерных для других болезней.
АБЛА возникает при колонизации плесневыми грибами аспергиллами (A. fumigatus) дыхательных путей с обязательной комбинированной аллергической реакцией организма. Это не просто аллергическая реакция, которая выражается в аллергическом насморке, чихании или даже атопической астме. Это сложный воспалительный процесс, приводящий к мощному выбросу медиаторов воспаления, эозинофильному воспалению и повреждению тканей легкого.
Колонизация гриба становится возможной из-за повреждения стенок бронха, снижению иммунной защиты. Это позволяет плесневому грибу активно размножаться. При прорастании грибов, по аналогии с обычными грибами в лесу, из спор образуются т.н. гифы (или если угодно аналог грибницы). Прорастая, гифы разрушают стенки бронхов, защитные и эвакуаторные способности бронхов резко снижаются, нарушается отхаркивание мокроты, создаются условия для размножения грибов. Все процессы вместе еще больше снижают защитные возможности иммунитета пациента. В норме макрофагам человека удается быстро справиться и удалить из организма споры грибов.
На фото рентгенография легких у пациента с АБЛА.
Сочетание бронхиальной астмы (синдром бронхиальной обструкции) плюс выявление специфических антител к грибам рода аспергиллюс, с большой достоверностью указывают на наличие у пациента АБЛА. Проведение накожных аллерго-проб к плесневым грибам Aspergillus помогает подтвердить диагноз.
Можно выделить несколько ситуаций у пациента, требующих исключения диагноза АБЛА:
- Устойчивая к лечению бронхиальная астма или тяжелая гормонозависимая БА.;
- Эозинофильные инфильтраты в легких;
- Сочетание бронхиальной астмы с инфильтратами в легких и/или с бронхоэктазами.
Лечение аспергиллеза
В зависимости от формы заболевания пациента отправляют на обследование к узкопрофильному специалисту: пульмонологу, отоларингологу, офтальмологу, микологу.
Диагностика аспергиллеза предполагает полное изучение больного, опрос обо всех перенесённых ранее заболеваниях и операциях, уточнение места работы и образа жизни. Посредством одного опроса диагностировать данное заболевание очень сложно, так как симптоматика схожа с другими патологиями.
При бронхолёгочной форме обязательно назначается рентгенография, бронхоскопия и КТ лёгких, и лабораторные исследования: анализ выделений из носа или ушей, анализ крови на аспергиллез, соскобы кожи и т. д. Используются такие методы как биопсия и изучение мокроты.
Разные формы заболевания имеют различные виды лечения. На ранней стадии применяется консервативная терапия, при помощи препаратов. Если заболевание распространяется на коже или ногтях, то лечение происходит местным путём, с помощью антигрибковых мазей или кремов. При более тяжёлом состоянии назначается операция, которая заключается в удалении повреждённых участков. В таком случае пациент нуждается в госпитализации, специальном уходе и правильном питании.
Для лечения аспергиллеза используют антибиотики, популярностью пользуются следующие препараты:
- Вориконазол. Назначается при инвазивном лёгочном аспергиллезе. Длительный приём этого лекарства может вызвать побочные эффекты в виде: рвоты, головной боли и аллергических реакций на коже.
- Амфотерицин В. Противопоказан больным с почечной недостаточностью, сахарным диабетом. Во время приёма может подниматься температура, это явления считается нормой.
- Итраконазол. Используется при любой форме аспергиллеза. Длительное лечение этим препаратом оказывает негативное влияние на печень.
Каждый из перечисленных лекарственных средств применяется в трёх формах: пероральной, внутривенной и ингаляционной. В среднем курс терапии длится от 4 до 8 недель, в редких случаях он может продлиться до 3 месяцев. Во время терапии назначаются витамины, для общего укрепления иммунитета. В некоторых случаях требуется комплексное лечение.
Во время лечения пациент должен придерживаться правильного питания. Диета при аспергиллезе предусматривает строгое исключение из рациона сыров с различными видами плесени, и подобных продуктов. Рекомендуется больше употреблять свежие ягоды и фрукты, которые содержат полезные вещества и витамины, необходимые для укрепления иммунной системы. Нельзя переедать, но и не допускать чувства голода. Пища должна быть калорийная, но не жирная. Обязательным условием диеты является поддержание водного баланса.
Существуют некоторые методы нетрадиционной медицины, применяемые для лечения аспергиллеза.
- Отвар из вишневых веток. Принимают его трижды в сутки по 1 ст.л.
- Порошок из лопуха, который перемешивают с мукой. Употребляется по три раза в день.
- Раствор марганцовки. Используют при аспергиллезе кожи.
- Раствором лимонной кислоты поласкают горло при поражении грибком ротовой полости и глотки.
Для предотвращения появления заболевания следует производить профилактические мероприятия. Профилактика аспергиллеза заключается в следующем:
- прохождение регулярного медицинского осмотра, особенно работникам специальностей, находящихся в группе риска;
- улучшение санитарно-гигиенических условий, как дома, так и на рабочем месте;
- частая очистка вентиляционной и душевой системы;
- поддержание чистоты в доме, ежедневная влажная уборка.
При своевременном обращении к врачу, аспергиллез быстро диагностируется и легко поддаётся лечению. Но без должной терапии заболевание может привести к негативным последствиям и осложнениям.
Мне нравится3Не нравится
А если есть чем поделиться – оставляйте свои комментарии! Ваше мнение очень важно для нас!
Возбудитель аспергиллёза
Наиболее часто с возбудителем контактируют строители, работники сельского хозяйства, птицеводы
Аспергиллы аэробы и гетеротрофы, устойчивы к высушиванию и замораживанию. Они приспособлены к выживанию в условиях внутренней среды человека. Ферменты грибов – кератиназы и эластазы – способны разрушать ткани лёгких. A. flavus выделяет в кровь человека токсины.
Заражение чаще всего происходит при вдыхании спор грибка. Реже инфекция проникает в организм человека с пищей или через открытую рану. Также возможна трансплацентарная передача аспергиллёза от матери к ребёнку и аутозаражение при поражении грибками кожи и слизистых оболочек.
В культуре аспергиллы растут на средах Сабуро, Чапека-Докса, сусло-агаре. Колонии образуются за 2-4 суток. Аспергиллы могут выдерживать температуру до 40С и выше. Колонии белые, пушистые, округлой формы, со временем темнеют. Отдельные виды отличаются жёлтой, зелёной и чёрной окраской.
Аспергиллез бронхов и легких у человека: симптомы и диагностика
Изолированный некротический аспергиллез бронхов. Сравнительно редкое заболевание, встречается в любом возрасте. Начинается постепенно, протекает без выраженных симптомов и не имеет определенных, свойственных только ему, признаков.
Симптомами аспергиллеза бронхов являются кашель, периодическое повышение температуры тела, иногда может внезапно появляться затруднение дыхания. Это бывает связано с разрушением бронха и нарушением прохождения через него воздуха.
Ухудшение состояния может сопровождаться и очередным повышением температуры. При аускультации могут выслушиваться хрипы, а рентгенологическое исследование позволяет выявить затемнения вокруг очага поражения бронха.
Это — воспалительные инфильтраты или спадания (ателектазы) легких. В мокроте, если больной ее выделяет, можно обнаружить грибы в активной форме — почкующиеся клетки или мицелий. Само повреждение бронха может быть обнаружено при фибробронхоскопии в сочетании с биопсией полученной ткани.
Болезнь продолжается длительное время, непосредственной опасности для жизни не представляет, но может оказаться тягостной для больного. Своевременно начатое лечение современными противогрибковыми средствами позволяет добиться длительной ремиссии или полного излечения.
Аспергиллезная пневмония. Тяжелое острое осложнение хронических заболеваний, сопровождающихся глубоким нарушением иммунной системы. Группы высокого риска развития этой формы аспергиллеза составляют больные с заболеваниями крови, злокачественными опухолями разных форм и локализаций, реципиенты органов, в том числе костного мозга.
Заболеванию способствует противоопухолевая поли-химиотерапия. В большинстве случаев это внутрибольничная инфекция. Причины аспергиллеза, в основном, совпадают с причинами развития инвазивного кандидоза.
Болезнь начинается с повышения температуры тела и появления всех признаков воспаления легких: кашля, хрипов в легких, явлений общей интоксикации, включая слабость, головную боль, состояние психической депрессии. Следует учесть, что симптомы болезни выражены слабее, чем при бактериальной пневмонии.
При рентгенологическом исследовании видны участки затемнения (инфильтрации) преимущественно в нижних отделах легких. Очень важна своевременная диагностика пневмонии с выявлением возбудителя аспергиллеза, потому что постановка диагноза просто воспаления легких без идентификации ее причины обычно влечет за собой назначение противобактериальных антибиотиков, еще больше способствующих развитию этого тяжелого микоза легких.
Своевременная диагностика микоза позволяет начать раннее лечение противогрибковыми препаратами, что дает возможность помочь больному. Диагноз труден и пока еще редко ставится своевременно, потому что все симптомы неспецифичны для этих заболеваний.
Они встречаются практически при всех других болезнях легких. Помогает диагностике настороженность, фактически ожидание вероятного аспергиллеза в группах риска больных, особенно у больных гематологических и онкологических отделений.
При несвоевременной диагностике и неправильном лечении болезнь неудержимо прогрессирует и заканчивается гибелью больного при явлениях нарастающих изменений в легких и связанных с ними дыхательных расстройств.
Наблюдались массовые вспышки острого аспергиллеза легких со смертельными исходами для большинства заболевших как раз по причине неправильной диагностики и связанной с этим массивной антибактериальной терапии антибиотиками, только ухудшающей состояние больных.
При одной из таких вспышек в крупной больнице причиной заболевания явилось вдыхание больными гематологического отделения воздуха, поступающего в палату из вентиляционной системы, в просвете которой произошла конденсация водяных паров и рост на конденсате гигантских колоний плесневых грибов.
А после ремонта вентиляционной системы это смертельное осложнение среди больных отделения перестало возникать.
Диагностика
Диагностика аспергиллеза проводится с применением лабораторных и инструментальных исследований.
Лабораторная диагностика
Аллергический бронхолегочный аспергиллез сопровождается такими лабораторными изменениями:
- положительная кожная проба на аллергены грибка вида фумигатус;
- повышение уровня общего IgE сыворотки более 1000 МЕ/дл;
- положительная реакция на антитела к аспергиллам – IgG, IgA, IgM.
Дополнительным признаком является получение колоний грибка при культивировании мокроты, биопсийного материала или бронхоальвеолярной жидкости больного на питательной среде. Положительный результат в 95% случаев означает наличие заболевания.
Однако грибки из мокроты выделяются лишь у 8 – 34% больных, а из бронхоальвеолярного смыва – в 46 – 62% случаев, поэтому отрицательный результат не означает отсутствия болезни.
Основной компонент клеточной стенки аспергилл – галактоманнан. Это вещество необходимо определять в крови каждую неделю у больных после трансплантации костного мозга или длительной нейтропении. При уменьшении этого показателя в динамике также можно судить о хорошем эффекте противогрибковой терапии.
В 93% случаев выявить заболевание позволяет сочетание исследования уровня галактоманнана и ПЦР аспергилл. Положительная реакция свидетельствует именно об аспергиллезе в 97% случаев.
Визуализирующие исследования
Аллергический аспергиллез вызывает разнообразные рентгенологические изменения в легких – от краткосрочных инфильтратов до бронхоэктазов. Иногда формируется инфильтрат особого вида, который сравнивают с гроздью винограда или рукой в рукавице.
Расширенные, заполненные мокротой бронхи при аспергиллезе
Более полезна компьютерная томография, которая выявляет расширенные бронхи, заполненные слизью. Также обнаруживаются участки ателектаза – спадения легочной ткани.
При аспергилломе в существовавшей ранее полости обнаруживается плотная масса, обычно в верхней доле, над которой виден темный «полумесяц» воздуха. При изменении положения тела пациента эта масса смещается. При этом также более информативна компьютерная томография.
При инвазивном аспергиллезе выявляются разнообразные изменения в зависимости от тяжести процесса:
- одиночные или множественные узелки;
- полости;
- инфильтраты;
- односторонние, двусторонние или диффузные изменения.
Инструментальные процедуры
При бронхиальном аллергическом аспергиллезе расширенные, заполненные слизью бронхи иногда походят на объемное образование, и тогда пациенты подвергаются тонкоигольной аспирационной биопсии. Если аспергиллез наблюдается в связи с хроническим легочным поражением, то больному выполняют трансбронхиальную или открытую биопсию. В любом случае перед таким вмешательством необходимы кожные тесты на гиперчувствительность к Аспергиллам. Их отрицательный результат исключает аспергиллез.
При инвазивном туберкулезе могут быть полезны:
- бронхоскопия;
- пункционная или открытая биопсия легкого.
Открытая биопсия может быть проведена малоинвазивным видео-торакоскопическим доступом.
Прогноз и осложнения
При сохраненной или слегка нарушенной функции внешнего дыхания прогноз аллергического аспергиллеза благоприятный. Однако при продолжающемся приеме глюкокортикостероидов в легких начинаются процессы фиброза (рубцевания) и развивается дыхательная недостаточность.
Прогноз у пациентов с инвазивным аспергиллезом плохой. До 60% из них могут быть чувствительны к противогрибковой терапии. Однако она незначительно снижает смертность, так как сохраняется тяжелое основное заболевание и потребность в глюкокортикоидах.
Если у больного имелся хороший ответ на лечение антигрибковыми препаратами, то при последующих курсах иммунодепрессантов, необходимых для терапии основного заболевания, риск рецидива болезни составляет 50%.
Если аспергиллез поразил нервную систему, смертность составляет 100%, также как и при грибковом эндокардите без своевременного хирургического вмешательства.
Смертность при инвазивном аспергиллезе составляет 30 – 95%. При некротизирующей пневмонии летальность достигает 100% из-за ее плохой прижизненной диагностике. Однако при своевременном лечении этот показатель снижается до 10 – 40%.
Прогноз аспергилломы зависит от тяжести вызываемого ею кровохарканья.
Осложнения аспергиллеза легких:
- ателектаз легких;
- утяжеление течения астмы, увеличение потребности в ингаляциях гормонов;
- распространенные бронхоэктазы;
- фиброз легких и дыхательная недостаточность;
- тяжелое легочное кровотечение;
- поражение других органов (мозга, почек, сердца) с развитием полиорганной недостаточности.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА)
Бронхолегочный аллергический аспергиллез развивается в ответ на аллергены спор грибов Аспергилл (чаще всего Aspergillus fumigatus). В ряде случаев у больных развивается аллергический альвеолит. Подвержены заболеванию лица с наследственной IgE-опосредованной атопией (гиперчувствительность I типа). У них при контакте с обычными аллергенами внешней среды вырабатывается повышенное количество антител — IgE. Споры малых размеров (1 — 2 мкм) проникают в периферические отделы легкого, аллергены в данном случае вызывают аллергический альвеолит. Крупные споры (10 — 12 мкм) заселяются в проксимальных отделах бронхов, становятся причиной развития бронхолегочного аллергического аспергиллеза.
Предрасположены к заболеванию в первую очередь, больные с аллергическим ринитом, синуситом, гормонозависимой бронхиальной астмой (10 — 15% случаев), муковисцидозом (7% случаев), лица длительно применяющие глюкокортикоиды.
Патогенез. Споры грибов проникают в бронхи ингаляционным путем (при вдыхании), колонизируют слизистую оболочку и вызывают локальное воспаление. Они хорошо прорастают при температуре тела человека, их количество быстро увеличивается. Аллергены, постоянно поступающие в ткани, вызывают иммунологические повреждения и обструкцию дыхательных путей. Бронхи расширяются и заполняются густой слизью, содержащей гифы грибов. В паренхиме легких образуются гранулемы с некрозом. Альвеолы утолщаются. В биоптатах легких определяется преимущественно мононуклеарная инфильтрация с присутствием эозинофилов.
Признаки и симптомы. У больных появляются слабость, головная и боль в груди, кашель приступообразный с выделением мокроты коричневого цвета в виде слепка бронхов, одышка и кровохарканье (в 50% случаев). В легких прослушиваются сухие хрипы. Прогноз серьезный. У больных в легких развиваются тяжелые деструктивные процессы.
Диагностика. Диагностика бронхолегочного аллергического аспергиллеза основана на следующих критериях:
- наличие у больного аллергическим ринита, синусита, гормонозависимой бронхиальной астмы, муковисцидоза, факта длительного применения глюкокортикоидов;
- наличие в легочной ткани персистирующих или транзиторных инфильтратов;
- выявление бронхоэктазов при бронхоскопии;
- выявление гиф грибов в мокроте;
- положительные кожные пробы с антигеном к Aspergillus fumigatus;
- повышенное (более 500 в мм3) эозинофилов в периферической крови;
- высокий (более 1000 нг/мл) уровень общего иммуноглобулина Е;
- выявление преципитирующих антител;
- выявление специфических IgE и IgG к Aspergillus fumigatus;
- выделение культуры грибов из промывных вод бронхов и мокроты;
- наличие у больных центральных бронхоэктазов.
У больных с бронхолегочным аллергическим аспергиллезом снижается жизненная емкость легких. У 80% больных выявляются центральные, реже проксимальные мешотчатые бронхоэктазы, в которых отмечается рост грибов, что является постоянным источником антигенов. В 85% случаев выявляются легочные инфильтраты. Они часто непостоянные, локализуются в верхних отделах, одно- или двухсторонние. При прогрессировании заболевания развивается фиброз легочной ткани («сотовое легкое»).
Лечение.
- Глюкокортикостероидные препараты: Преднизолон.
- Противогрибковые препараты: Интраконазол, Вориконазол, Натамицин.
- Симптоматическая терапия: бронходилятоторы, удаление густой мокроты из бронхов с помощью фибробронхоскопии.
Рис. 15. Поражение грибами аспериллами слизистой оболочки бронха.
Рис. 16. Легочные инфильтраты (фото слева) и мешотчатые бронхоэктазы (фото справа).
Аллергический аспергиллез бронхов и легких
Почему фермер заболевает в самые ответственные для него периоды года: весной в разгар посевной кампании и осенью при сборе урожая?
Он задыхается при малейшей физической нагрузке, кашляет, принимает лекарства от «простуды», но выздоравливает только по окончании сезона посадок или осенней страды. Почему работники библиотек, в стремлении навести порядок на книжных полках, вынуждены прерывать работу от невыносимого зуда и рези в глазах, от мучительных приступов чихания и удушья?
Почему в самых благоустроенных современных офисах, оборудованных кондиционерами, молодые девушки, сидящие у компьютеров, жалуются на кашель, свист в груди, головные боли, снижение работоспособности в самый разгар рабочего дня?
Плесневые грибы обладают чрезвычайно высокой аллергизирующей активностью. Она может проявляться в разных клинических формах, требующих различного лечебного подхода и разных форм профилактики.
Поэтому в ходе диагностики важно не только поставить диагноз микогенной аллергии, но и определить ее клинический вид, то есть фактически определить болезнь, потому что один и тот же возбудитель может вызывать разные болезни, а одна и та же болезнь может быть вызвана разными возбудителями
Классификация
Аспергиллез – это заболевание, которое проявляется поражением разных органов и тканей. Классификация болезни по локализации не представляет особого интереса.
Выделяют аспергиллез легких, носа, придаточных пазух, кожи, уха, небных миндалин, глаз и других органов. Также встречается генерализованный аспергиллез с диссеминацией возбудителя в различные ткани и тромбозами сосудов.
Больший интерес представляет патогенетическое деление аспергиллеза на неинвазивный, инвазивный и аллергический.
Неинвазивный
Этот вид патологии обусловлен проникновение аспергилл в уже имеющиеся полости.
Например, при кавернозном туберкулезе, санированных абсцессах или врожденных кавернах аспергиллы проникают в ткань легкого, заполняя те полости, которые в ней уже были.
Также возможен аспергиллез пазух носа, которые тоже являются полостями.
Справочно. Этот вид патологии характеризуется отсутствием каких-либо проявлений. Если полость существовала бессимптомно, то и заселение ее аспергиллами никак себя не проявит. Такой вид патологии называется аспергилломой.
Инвазивный
Это более агрессивный вид патологии, который встречается у иммунодефицитных людей.
В этом случае аспергиллы заселяют не уже имеющиеся полости, а сами повреждают ткани, чтобы создать для себя благоприятные условия.
Внимание. Инвазивный вариант менее благоприятный, он часто сопровождается осложнениями, а иногда – и летальными исходами.. Аспергиллы внедряются в разные ткани организма, но чаще всего – в легкие
Здесь происходит гнойное воспаление с образованием некроза и формированием гранулемы. Параллельно возможно развитие генерализованного процесса, чего не бывает при неинвазивной форме патологии
Аспергиллы внедряются в разные ткани организма, но чаще всего – в легкие. Здесь происходит гнойное воспаление с образованием некроза и формированием гранулемы. Параллельно возможно развитие генерализованного процесса, чего не бывает при неинвазивной форме патологии.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Данный вид патологии встречается у людей, склонных к аллергическим реакциям. Прежде всего – у астматиков.
Связано это с развитием аллергической реакции на аспергиллы. Сам аспергиллез поражает ткань бронхиального дерева, что часто приводит к развитию бронхоэктазов.
Справочно. Постоянное присутствие аллергена увеличивает частоту и продолжительность астматических приступов, утяжеляя течение бронхиальной астмы.
