Диагностика
Лабораторные исследования
- Анализ уровня электролитов (гиперкалиемия) и концентрации какого-либо лекарственного препарата, если подозревается повышенный уровень калия или токсичность препарата;
- Анализ уровня тропонина: при подозрении на атриовентрикулярную блокаду вследствие ишемии / инфаркта
- Инфекция (Болезнь Лайма), микседема (уровни тиреотропного гормона ) или исследования соединительной ткани (АНА) в случае системных заболеваний.
Электрокардиография
- ЭКГ-запись с 12 отведениями или ритмические/мониторные полосы;
- 24-часовой или более продолжительный мониторинг;
- Имплантируемый рекордер, отслеживающий частоту сердечного ритма.
Дополнительные мероприятия
- Электрофизиологический тест: для определения местоположения блокады и других аритмий;
- Эхокардиография: для оценки функции желудочка (особенно если требуется имплантируемое устройство);
- Тест с физической нагрузкой. Чтобы оценить, ухудшается или улучшается ли состояние после физических упражнений.
Диагноз по ЭКГ
• Интервал PR > 200 мс (или 5 маленьких квадратиков при скорости 50 мм/с).
• Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS (1:1).
• Комплекс QRS обычно узкий.
АВ-блокада 2-й степени типа Мобиц I (Венкебаха с периодами Самойлова-Венкебаха)
• Прогрессивное увеличение интервала PR до того, что проведение предсердного импульса становится невозможным. PR-интервал затем возвращается к норме для последующей систолы.
• Комплекс QRS (обычно) узкий.
Атриовентрикулярная блокада второй степени Мобитц типа I
Обратите внимание на пролонгацию интервала PR, предшествующего сброшенному ритму, и сокращенному интервалу PR после падения
• P:QRS > 1:1.
АВ-блокада 2-й степени типа Мобиц II
• PR не меняется.
• Временное отсутствие проведения на желудочки, паузы вместо комплексов QRS после зубца Р.
• Комплекс QRS (обычно) узкий.
• Может быть выпадение QRS, например 2 или 3 зубца Р на каждый QRS (называется блокада 2:1 или блокада 3:1).
• P:QRS > 1:1, может быть 2:1 или 3:1.
Атриовентрикулярная блокада Мобитц II типа
Обратите внимание на фиксированный интервал PR, но после третьего ритма предсердный импульс не проходит к желудочку
АВ-блокада 3-й степени/полная
• Нет никакой связи между Р- и QRS-комплексом.
• Зубцы Р и QRS обычно регулярные, но с разным ритмом.
• QRS-комплекс обычно широкий, но может быть узким, если АВ-блокада лежит высоко и желудочковый ритм возникает в системе Гиса-Пуркинье.
Эта полоса ритма ЭКГ показывает атриовентрикулярную блокаду третьей степени (полную блокаду сердца). Частота предсердий быстрее, чем частота желудочков, и никакой связи между предсердной и желудочковой активностью не существует.
Осложнения АВ-блокад
Осложнения при атриовентрикулярных блокадах в основном обусловлены выраженным замедлением ритма, развивающимся на фоне органического поражения сердца. Наиболее часто течение АВ-блокад сопровождается появлением или усугублением хронической сердечной недостаточности и развитием эктопических аритмий, в том числе, желудочковой тахикардии.
Течение полной атриовентрикулярной блокады может осложниться развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса, связанных с гипоксией мозга в результате брадикардии. Началу приступа может предшествовать ощущение жара в голове, приступы слабости и головокружения; во время приступа пациент бледнеет, затем развивается цианоз и потеря сознания. В этот момент пациенту может потребоваться проведение непрямого массажа сердца и ИВЛ, так как длительная асистолия или присоединение желудочковых аритмий повышает вероятность внезапной сердечной смерти.
Многократные эпизоды потери сознания у пациентов старческого возраста могут привести к развитию или усугублению интеллектуально-мнестических нарушений. Реже при АВ-блокадах возможно развитие аритмогенного кардиогенного шока, чаще у пациентов с инфарктом миокарда.
В условиях недостаточности кровоснабжения при АВ-блокадах иногда наблюдаются явления сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс, обмороки), обострение ишемической болезни сердца, заболеваний почек.
Классификация и степени
Типизация проводится по тяжести состояния.
СА блокада 1 степени. Представляет собой начальную фазу заболевания. Симптомы как таковые отсутствуют, нет никаких перемен в самочувствии. Больной активен, занимается повседневными делами.
Возможно обнаружения проблем в ходе занятий спортом, особенно на профессиональном уровне. Чрезмерная нагрузка приводит к ускорению сердечного ритма, нарушению сократимости миокарда, дискомфорту в грудной клетке.
Дополнительно обнаруживаются интенсивная одышка и потеря сознания по типу поверхностных обмороков. После отдыха все встает на свои места. Объективная картина складывается из незначительного падения артериального давления и частоты сердечных сокращений.
СА блокада 2 степени — это неполное нарушение проводимости импульса. Сократительная способность пока еще в норме, активность синусового узла обычная или незначительно сниженная.
На этой стадии возникает сильная тахикардия, но возможен и обратный процесс. Одышка, нарушения сна, недостаточная переносимость физических нагрузок. Все это моменты, присущие патологии.
В зависимости от картины ЭКГ выделяют два вида описанного состояния:
СА блокада 2 степени 1 типа — на графике обнаруживается хаотичное пропускание сокращений, обычно по два и более подряд, возможно с нарастанием времени проведения импульса (периодами Самойлова-Венкебаха). Клинически эта форма особенно опасна, поскольку чаще вызывает спонтанную остановку сердца без возможности срочной реанимации рутинными методами.
СА блокада 2 степени 2 типа — удары отсутствуют симметрично: присутствует чередование нормального сокращения и его пропуска.
Cиноаурикулярная блокада 3 степени считается терминальной стадией. На ее развитие уходит от нескольких месяцев до лет, в зависимости от агрессивности состояния и его первопричины.
Электрокардиография показывает слабые сокращения. В тяжелых случаях показатель вырождается почти в прямую линию. Есть высокий риск асистолии или остановки сердца. Произойти это может в любой момент.
Пациента нужно срочно госпитализировать. Синоатриальную блокаду 3 степени лечить крайне трудно. Требуются радикальные меры. Если повезло, и отклонений со стороны прочих органов пока не возникло, поможет трансплантация, что само по себе трудно осуществимо из-за недостатка доноров.
По своей сути синоатриальная блокада — разновидность синдрома слабости синусового узла. Она похожа на поражение ножек пучка Гиса и по проявлениям, и по прогнозу.
Но течет куда агрессивнее, дает больше осложнений и несет огромную опасность, поскольку нарушение касается сразу обоих желудочков, а на 2-3 стадиях страдают еще и предсердия.
Степени блокады
Традиционно различают 3 степени блокады сердца.
Атриовентрикулярная блокада 1 степени возникает при замедленной проводимости импульсов из предсердий через АВ-узел, но в тоже время данные импульсы достигают желудочков. При этой степени заболевания клинические проявления не выражены и регистрируются исключительно во время ЭКГ
На этой стадии патология не требует терапии, но важно предупредить больного об опасности развития тяжелых состояний
По этой причине необходимо осторожно применять препараты, урежающие частоту сердечных сокращений. В основном, данная степень заболевания отмечается у молодых и физически здоровых людей, в том числе и у спортсменов
В основном, данная степень заболевания отмечается у молодых и физически здоровых людей, в том числе и у спортсменов.
Атриовентрикулярная блокада 2 степени проявляется в тех случаях, когда желудочками проводится лишь часть электрических импульсов. Ее симптомами являются резкое нарушение состояния – потемнение в глазах, слабость, нестабильный ритм сердца. Может иметь место потеря сознания, в том случае, если нескольким импульсам идущим подряд, не удалось достичь желудочков. Блокада 2 степени может характеризоваться различной степенью выраженности. При первом ее типе состояние ухудшается в связи с увеличением длительности задержки электрических импульсов. Если человеку не оказать нужную медицинскую помощь, может наступить полная блокада сердца, и импульсы вообще не будут достигать желудочков. При втором ее типе внезапно возникает критическая задержка импульса, при котором каждый второй импульс не достигает желудочков.
Атриовентрикулярная блокада 3 степени предполагает полную блокаду. В данном случае имеет место абсолютное нарушение атриовентрикулярной проводимости, желудочки сокращаются замедленно, что вызывает нарушение кровообращения в организме. К симптомам атриовентрикулярной блокады 3 степени относят резко сниженный пульс, головокружение, слабость, потемнение в глазах, боли в сердце, обмороки, посинение кожи, иногда судороги. В основном 3 степень заболевания свойственна лицам старше 70 лет, которые имеют в анамнезе кардиологические нарушения. К сожалению, прогноз неблагоприятный и примерно у 20% пациентов с полной блокадой сердца наступает летальный исход.
Кроме рассмотренных блокад существуют и другие их классификации. Например, в зависимости от уровня нарушения импульса выделяют:
- дистальные (нарушение происходит в пучках Гиса);
- проксимальные (нарушение на уровне предсердий);
- комбинированные (разноуровневые нарушения проводимости импульсов).
В зависимости от продолжительности различают такие виды блокад сердца как:
- острая (возникает при инфаркте миокарда или при приеме лекарственных средств);
- интермиттирующая (возникает на фоне ишемии);
- хроническая.
АВ-блокада 1 степени
При наличии симптомов болезни необходимо обратиться к врачу. Очень часто атриовентрикулярная блокада сердца выявляется случайно при проведении профилактических осмотров. Диагноз ставится на основании результатов следующих исследований:
- холтеровского мониторирования;
- электрокардиографии;
- электрофизиологического исследования;
- эхокардиографии (УЗИ сердца).
К ЭКГ-признакам АВ-блокады относятся увеличение интервала P-Q, синусовый ритм с небольшими паузами, периодическое выпадение зубца P, наличие патологических комплексов. УЗИ сердца позволяет выявить возможные причины нарушения проводимости сердца. Электрокардиографическая диагностика дополняется сбором анамнеза.
В процессе опроса пациента выявляется имеющаяся соматическая патология (инфаркты, стенокардия, миокардит, гипотиреоз). Для оценки степени нарушения проводимости и работы сердца в обязательном порядке проводится суточное мониторирование. Больному устанавливают датчик, который регистрирует импульсы в течение нескольких суток.
Атриовентрикулярный узел (АВ-узел) является частью проводящей системы сердца, обеспечивающей последовательное сокращение предсердий и желудочков. Движение электрических импульсов, поступающих из синусового узла, замедляется в АВ-узле, обеспечивая возможность сокращения предсердий и нагнетания крови в желудочки.
Осложнения при атриовентрикулярных блокадах в основном обусловлены выраженным замедлением ритма, развивающимся на фоне органического поражения сердца.
Течение полной атриовентрикулярной блокады может осложниться развитием приступов Морганьи-Адамса-Стокса, связанных с гипоксией мозга в результате брадикардии. Началу приступа может предшествовать ощущение жара в голове, приступы слабости и головокружения, во время приступа пациент бледнеет, затем развивается цианоз и потеря сознания.
Многократные эпизоды потери сознания у пациентов старческого возраста могут привести к развитию или усугублению интеллектуально-мнестических нарушений.
Реже при АВ-блокадах возможно развитие аритмогенного кардиогенного шока, чаще у пациентов с инфарктом миокарда.
По статистике, у новорожденных заболевание I—II степени можно встретить в 12% случаев, а у детей без патологий в 5% случаев возникают жалобы на аритмию. В детском и младенческом возрасте нередки случаи прогрессирования заболевания.
Атриовентрикулярная блокада сердца появляется у детей вследствие патологий внутриутробного развития плода. Нередко заболевание возникает, если плод поражен различными инфекциями: стрептококками, стафилококками, хламидиями и другими. Иногда причиной болезни у детей становится генетическая предрасположенность. Часто заболевание развивается после операции по коррекции сердечных пороков.
Проявляется недуг у детей повышенной утомляемостью, постоянной слабостью, одышкой, головными и сердечными болями, расконцентрацией внимания.
Причины возникновения атриовентрикулярной блокады
Причинами возникновения блокады атриовентрикулярной являются зачастую поражения разных частей сердцепроводящей системы, которая обеспечивает последовательность сокращения предсердий и желудочков. Наиболее уязвимыми среди таковых частей являются пучок Гиса, ножки пучка Гиса и А-узел (атриовентрикулярный узел), имя которого послужило названием болезни. Сопутствует возникновению АВ-блокады длительное употребление лекарственных веществ (папаверин и дротаверин внутривенно). Также причиной развития артиовентрикулярной блокады могут послужить сильные физические нагрузки, однако в таких условиях она (блокада) не доводит до серьезных проблем и лечения не требует.Атриовентрикулярная блокада может иметь осложнения на фоне хронических болезней сердца и сердечно-сосудистой системы (тахикардия, ишемия). Блокады, повторяющиеся регулярно, ведут к развитию интеллектуально-мнестических нарушений.
Симптомы атриовентрикулярной блокады
При данном нарушении сердечной проводимости чаще всего беспокоят:
При выраженном нарушении синусового ритма (брадикардии) появляются такие симптомы как:
В самых тяжелых случаях атриовентрикулярной блокады возможны краткие потери сознания (несколько секунд). Более продолжительная потеря сознания не является характерной для брадикардии.
Лечение атриовентрикулярной блокады
При лечении АВ-блокады используют только один метод — установку постоянного кардиостимулятора, который восстанавливает положенную частоту сокращений сердца. При этом нормализуется объем крови, который поступает к органам, и устраняются различные симптомы атриовентрикулярной блокады. Главными показаниями для имплантации электрокардиостимулятора при АВ-блокаде являются:
Профилактика атриовентрикулярной блокады
Артиовентрикулярная блокада сердца, как правило, является усугублением основной болезни, чаще всего это ишемическая сердечная болезнь. В этом случае профилактические меры заключаются в том, чтоб вовремя излечить данное заболевание и своевременно принимать медикаментозные препараты, которые замедляют атриовентрикулярные узловые импульсы. К таким препаратам относятся адреноблокаторы: Конкор, Эгилок, Атенолол. Также больному назначаются сердечные гликозиды: Дигоксин, Ланикор. Кроме того, необходимо принимать антагонисты кальция: Дитлиазем, Верапамил. А также препараты от аритмии: Соталекс, Кордарон. Профилактика АВ-блокады показана как пациентам с диагнозом, так и здоровым людям, поскольку она направлена на исключение возможности появления болезни. При профилактике АВ-блокады следует придерживаться рационального питания, поскольку оно просто необходимо для нормального функционирования всего организма. Обязательно следует вести здоровый образ жизни, полностью отказаться от вредных привычек
И важно не забывать осуществлять визиты к кардиологу в целях профилактики не реже 2-х раз в год
Способы лечения
При атриовентрикулярной блокаде I степени, протекающей без клинических проявлений, возможно только динамическое наблюдение.
При АВ-блокадах кардиального генеза (при инфаркте миокарда, миокардитах, кардиосклерозе и др.) проводится курс лечения β-адреностимуляторами (изопреналином, орципреналином), в дальнейшем показана имплантация кардиостимулятора.
Препаратами первой помощи для купирования приступов Морганьи-Адамса-Стокса являются изадрин (сублингвально), атропин (внутривенно или подкожно)
При явлениях застойной сердечной недостаточности назначают диуретики, сердечные гликозиды (с осторожностью), вазодилататоры
Радикальным методом лечения АВ-блокад является установка электрокардиостимулятора (ЭКС), восстанавливающего нормальный ритм и частоту сердечных сокращений. Показаниями к имплантации эндокардиального ЭКС служат наличие в анамнезе приступов Морганьи-Адамса-Стокса (даже однократного), частота желудочкового ритма менее 40 в минуту и периоды асистолии 3 и более секунд, АВ-блокада II степени (II типа по Мобитцу) или III степени, полная АВ-блокада, сопровождающаяся стенокардией, застойной сердечной недостаточностью, высокой артериальной гипертензией и т. д.
Для решения вопроса об операции необходима консультация кардиохирурга.
Лечение атриовентрикулярной блокады зависит от стадии и причин возникновения.
Первая степень недуга чаще всего не нуждается в лечении. Лишь в редких случаях устанавливается кардиостимулятор больным, страдающим атриовентрикулярной блокадой второй степени. Чаще ограничиваются медикаментозным лечением.
Большинству страдающих полной атриовентрикулярной блокадой приходится пользоваться электрокардиостимулятором (ЭКС) всю жизнь. Иногда, правда, встречаются случаи, когда пациент полностью выздоравливает.
При атриовентрикулярной блокаде лечение во многом зависит от ее степени. Терапия бывает консервативной и радикальной. При 1-й степени блокады достаточно наблюдения за больным и периодического исследования. В более тяжелых случаях проводится комплексное лечение. При частичной и полной АВ-блокаде лечение предполагает:
- устранение основной патологии (инфаркта, миокардита, кардиосклероза);
- отказ от токсичных лекарств (гликозидов, бета-блокаторов);
- ведение здорового образа жизни;
- прием препаратов, повышающих силу сердечных сокращений и улучшающих проводимость (бета-адреномиметиков);
- установку кардиостимулятора.
Если патология обусловлена заболеваниями сердца, то назначаются бета-адреномиметики. К ним относятся Допамин и Добутамин. В случае развития приступа Морганьи-Адамса-Стокса применяется Атропин в сочетании с лекарствами, усиливающими деятельность миокарда. При развитии сердечной недостаточности показаны препараты, расширяющие сосуды.
После оказания первой помощи больному устанавливается электрокардиостимулятор. Показаниями для внедрения в полость сердца аппарата являются:
- снижение частоты сокращения желудочков до 40 и меньше при длительных паузах;
- блокада 2-й степени по Мобитцу-2;
- блокада 3-й степени;
- приступы Морганьи-Адамса-Стокса.
После имплантации кардиостимулятора больные могут годами жить. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при врожденной форме нарушения проводимости. Всем больным при АВ-блокаде ЭКГ следует проводить регулярно. Профилактика сводится к предупреждению и своевременному лечению соматической патологии, соблюдению рекомендаций врача по лечению и исключению стрессов. Таким образом, блокада сердечной проводимости представляет опасность для любого человека.
Если блокады связаны с сердечными гликозидами, антиаритмическими средствами, то дозировку корректируют или полностью отказываются от использования этих препаратов.
В случае с кардиальными патологиями вроде инфаркта, миокардита, пользуются бета-адреностимуляторами. Также могут установить кардиостимулятор.
Чтобы купировать острый приступ, под кожу или в вену вводят Атропин. Застойные явления, сопровождающие недостаточность сердца, требуют применения диуретиков, сердечных гликозидов, вазодилататоров.
Чтобы устранить клинические проявления, если блокада протекает в хронической форме, необходимо применение Теофиллина, экстракта белладонны, Нифедипина.
Если медикаментозные средства не помогают добиться улучшения ситуации, больному имплантируют кардиостимулятор. Это устройство способствует восстановлению частоты и ритма сокращений сердца.
ЭКГ признаком полной атриовентрикулярной блокады является уширение и деформация комплекса QRS. При этом нужно срочно оказать больному помощь.
Как проявляется
Атриовентрикулярная блокада – это патология, о которой трудно догадаться с самого начала развития, так как на работе организма это отражается незначительно. Ухудшение самочувствия происходит, если прохождение импульса нарушено настолько, что сердце не может сокращаться с нужной скоростью. По этой причине органы и ткани не насыщаются кровью в достаточном количестве и теряют способность выполнять свои функции. Это сопровождается одышкой, слабостью, болезненными ощущениями в сердце по типу стенокардии.
Ухудшение тока крови по сосудам негативно отражается и на функционировании головного мозга. Из-за этого у больного кружится голова, путается сознание и он падает в обморок.
Вторая степень заболевания характеризуется перебоями в работе сердца, которые хорошо ощущаются пациентом.
На последней стадии сердце сокращается очень медленно, что способствует ослаблению организма. Также у больного:
- кружится голова;
- темнеет в глазах;
- возникают кратковременные обмороки;
- беспокоят болезненные ощущения в области сердца;
- синеет кожный покров;
- возможны приступы судорог.
В случае с врожденными блокадами дети и молодые люди не ощущают никаких неприятных симптомов.
Определение болезни. Причины заболевания
Атриовентрикулярная (АВ) блокада — это нарушение работы проводящей системы сердца, при котором проведение электрических импульсов, стимулирующих сердечную мышцу, замедляется или полностью прекращается. Приводит к нарушению сердечного ритма.
Такой тип блокады может протекать без симптомов или сопровождаться брадикардией (урежением ударов сердца до 60 раз в минуту и менее), слабостью и головокружением. В 17 % случаев он приводит к внезапной сердечной смерти.
АВ блокада может возникнуть не только у пожилых, но и у молодых людей, причём с возрастом распространённость этой патологии увеличивается. Она может быть как врождённой, так и приобретённой.
Причинами врождённой АВ блокады могут быть наличие аутоантител у матери при системных заболеваниях — системной красной волчанки, дерматомиозите и др. Эти аутоантитела могут проникать через плацентарный барьер и повреждать проводящую систему плода, отвечающую за стимуляцию работы сердца.
При сочетании АВ блокады с врождёнными пороками сердца (например пороками клапанов) значительную роль в её формировании играют воспалительные изменения в сердечной мышце при внутриутробных инфекциях плода, вызванных вирусами краснухи, Коксаки или цитомегаловирусом.
Причины приобретённой АВ блокады можно разделить на две группы:
1. Экстракардиальные причины, т. е. не связанные с заболеваниями сердца:
- нарушение работы вегетативной нервной системы, например ваготония — повышенный тонус парасимпатической нервной системы;
- эндокринные заболевания, в первую очередь заболевания щитовидной железы — гипотиреоз;
- нарушение баланса электролитов — гиперкалиемия;
- механические или электрические травмы — проникающее и огнестрельное ранения, ушиб или сдавление грудной клетки, падение с высоты, воздействие ударной воздушной волны, повреждение при воздействии электрического тока и ионизирующей радиации;
- чрезмерная физическая нагрузка;
- интоксикация алкоголем, никотином, кофе;
- действие и передозировка лекарств — бета-блокаторов, антиаритмических препаратов (хинидина, прокаинамида, аймалина), сердечных гликозидов .
2. Кардиальные причины:
- ишемическая болезнь сердца;
- инфаркт миокарда, особенно при его задне-нижней локализации и нарушении кровотока в правой коронарной артерии;
- ревмокардит — поражение сердца в результате системного ревматического воспаления, которое возникает как осложнение хронического тонзиллита или ангины;
- миокардиты и миокардиопатии, причиной которых стали вирусная инфекция, ангина, сифилис, коллагеноз, ревматоидный артрит и др.;
- постинфарктный и постмиокардитический кардиосклероз;
- опухоли сердца;
- диагностические манипуляции и операции на сердце и коронарных сосудах;
- некоторые врождённые заболевания сердечно-сосудистой системы и др.
Иногда АВ блокада возникает по неустановленной причине. В таких случаях её называют идиопатической. Полное прекращение проведения импульсов от предсердий к желудочкам неясной этиологии врачи называют по-разному: первичной сердечной блокадой, идиопатической хронической АВ блокадой, болезнью Ленегра и болезнью Лева. Одни авторы полагают, что такой тип АВ-блокады является результатом повреждения мелких сосудов сердца и нарушения микроциркуляции. Согласно другим авторам, большая часть случаев первичной идиопатической блокады возникает в результате склероза фиброзного каркаса в левых отделах сердца .
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
