Парапроктит. виды парапроктитов

Этиология

Основной фактор появления такого заболевания – это попадание микроорганизмов в околопрямокишечную жировую клетчатку. Основными возбудителями выступают:

• стафилококки;
• кишечная палочка;
• протей;
• стрептококки.

Также вызвать воспалительный и гнойный процесс могут анаэробные бактерии, которые могут обитать в бескислородных условиях. Они значительно ухудшают протекание болезни и прогноз.

Помимо этого, существует широкий спектр предрасполагающих факторов, которые могут способствовать проникновению болезнетворных бактерий в организм человека. К ним можно отнести:

• ослабление иммунной системы;
• пристрастие к вредным привычкам, в частности, к злоупотреблению спиртосодержащими напитками;
• соблюдение строгих диет или по какой-либо причине длительный отказ от еды;
• нарушение функционирования кишечника, что выражается в запорах или упорной диарее;
• образование внешних и внутренних геморроидальных узлов, а также возникновение на их фоне анальных трещин;
• частые инфекции органов пищеварительной системы;
• наличие сахарного диабета, болезни Крона, неспецифического язвенного колита или атеросклероза;
• хроническое воспаление органов малого таза.

В двух процентах из всех случаев происходит диагностирование специфического парапроктита, который был вызван следующими заболеваниями:

• сифилисом;
• туберкулёзом;
• актиномикозом.

Помимо этого, способствовать появлению острого парапроктита может травматизация малого таза, а также проведение некоторых диагностических или хирургических процедур в аноректальной области.

Также существует несколько путей, через которые инфекция может проникать в околопрямокишечную клетчатку:

• в случаях воспаления в прямокишечных криптах и анальных железах;
• непосредственно из прямой кишки по лимфатическим сосудам;
• при травмировании таза или анального прохода;
• переход болезнетворного процесса из вблизи расположенных органов;
• при травмах слизистой прямой кишки.

Симптомы острого парапроктита

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головной болью появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма. При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу в первые дни после начала заболевания.
Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются в поздней стадии (5-6-й день).
Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острого респираторного заболевания, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.
 

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита.
Внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале не заживает и остается свищ. Заживление может произойти непрочным рубцом, который при незначительном травмировании – езда на велосипеде, запор, и пр. – вновь возникает абсцесс, воспаление не том же месте анального канала, при этом локализация абсцесса может быть в другом месте промежности. После неправильного вскрытия и лечения рана на промежности не зарастает – прямокишечный свищ остается, при этом происходит повторное заражение кишечной флорой через внутреннее отверстие свища.
У большинства больных причину инфекции выявить не удается. Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко обнаруживаются при пальпации, часто видимы при осмотре. Лечение заключается в проведении разреза и дренировании.
 

Диагностика парапроктита

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита — на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.
Выявляют заболевание при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки.
Для исключения осложнений острого парапроктита женщинам также необходимо проконсультироваться у гинеколога, а мужчинам — у уролога.
Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена сразу после постановки диагноза. Операция проводится под наркозом.
Целью операции является вскрытие гнойника (абсцесса) и удаление гноя. После операции проводят перевязки, назначают антибиотики, витамины, средства, повышающие иммунитет. Такая операция может быть проведена в любом хирургическом стационаре.
Однако вскрытие гнойника не является радикальной операцией: после нее, как правило, возникают повторные нагноения (формируется хронический парапроктит). Причина такого явления в сохранении воспалительного канала (свища) между прямой кишкой и окружающими тканями.
Для полного излечения необходима повторная операция, выполненная в специализированном проктологическом стационаре. В результате такой операции связь между полостью кишки и гнойника ликвидируется. Она называется радикальной, т.к. приводит к полному излечению.
 

Осложнения парапроктита

При несвоевременном хирургическом лечении острого парапроктита возможно развитие осложнений: гнойное разрушение стенки прямой кишки и/или стенки мочеиспускательного канала у мужчин, прорыв гноя во влагалище у женщин. Самым грозным осложнением является прорыв гноя в полость таза, что при поздней постановке диагноза может привести к смерти.
После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

Осложнения при парапроктите

Осложнения при подкожном парапроктите чаще возникают при несвоевременном обнаружении и лечении гнойного процесса. Перечень проблем, которые могут возникнуть вследствие парапроктита, внушителен. Наиболее распространенные из них:

1. Самопроизвольное вскрытие гнойной полости, причем если гной истечет наружу, это будет самый благоприятный исход, хотя и останется очаг воспаления и гнойный ход;
2. Не исключена ситуация, когда гнойная полость вскрывается в подлежащие ткани, инфицируя их, вызывая развитие флегмоны жировой клетчатки и глубокие формы парапроктита;
3. Очень опасно, когда процесс пенетрирует соседние органы: формируется свищевой ход и гнойник самовскрывается через прямую кишку или влагалище;
4. Распространение гнойного воспалительного процесса на матку, мочевой пузырь, влагалище, уретру, предстательную железу, мочеточники и прямую кишку. Происходит инфицирование и, в конечном итоге, необратимые деформации, гнойное расплавление этих органов, тогда лечить уже будет, собственно, нечего и единственной помощью, которую смогут оказать врачи – это удалить пострадавшие органы;
5. Переход гнойного процесса через подслизистую оболочку в брюшную полость с последующим развитием тяжелого перитонита. Этот вариант особенно характерен для людей со сниженным иммунитетом, тяжелыми заболеваниями сердца, сосудов, эндокринной системы и лиц пожилого возраста;
6. При хроническом парапроктите длительное существование свищевого хода, особенно извитого, с затеками и гнойными карманами приводит к рубцовым деформациям прямой кишки, анального канала и сфинктера. Такая патология резко снижает общее самочувствие больных и их качество жизни, ведь она сопровождается потерей состоятельности сфинктера и приводит к постоянному подтеканию каловых масс, а если воспаление заканчивается формированием рубцов анального канала, это может способствовать задержке кишечного содержимого и неполному опорожнению кишечника.

Образование свищевых ходов – самое распространенное осложнение болезни

Виды и диагностика патологии

Для успешного лечения парапроктита необходимо правильно определить его форму. Различают такие виды парапроктита:

• острый гнойный ишиоректальный парапроктит – в области тазово-прямокишечной клетчатки ниже мышцы-леватора ануса;
• ретроректальный парапроктит – локализован в позадипрямокишечном пространстве;
• пельвиоректальный – размещается в глубокой тазовой клетчатке выше мышцы-леватора;
• острый подкожный парапроктит и подслизистый – расположены поверхностно.

Локация свища определяет ход операции, поэтому так важно на этапе диагностики точно определить размещение поражения. Возникновению патологии способствуют запоры и геморрой – возбудитель попадает в тело человека через трещины заднего прохода, микроразрывы

Реже инфицирование происходит из-за закупорки протока прямой кишки

Возникновению патологии способствуют запоры и геморрой – возбудитель попадает в тело человека через трещины заднего прохода, микроразрывы. Реже инфицирование происходит из-за закупорки протока прямой кишки.

Диагностика острого гнойного парапроктита базируется на сборе анамнеза – жалобы на симптомы – повод назначить пальпацию и осмотреть пациента детальнее. При пальцевом исследовании анального отверстия и прямой кишки, обследуемый ощущает резкое повышение дискомфорта. Ощупывать стенку прямой кишки нужно аккуратно, продвигаясь по противоположной гнойнику стенке канала. Диагностика с помощью инструментов или специальных аппаратов при остром парапроктите используется редко из-за сильно выраженного болевого синдрома.

Ректороманоскопия, аноскопия и сфинктерометрия будут результативными, но их проведение – сложно выполнить из-за боли.

Дифференциация свища достаточно сложна – симптоматика очень похожа на:

• тератому параректальной клетчатки;
• опухоль прямой кишки;
• опухоль параректальной полости;
• абсцесс дугласова пространства;
• абсцедирующий фурункул.

До назначения лечения нужно исключить все патологии с похожими признаками. Рассмотрим подробнее особенности болезней:

1. Эпидермоидная, дермоидная киста, тератома внутри наполнены студенистой, творожистой массой.
2. Абсцесс дугласова пространства возникает после операций на органах брюшины. Определить разницу можно, применив УЗИ или бидигитальное, бимануальное исследование.
3. Злокачественная опухоль исключается после проведения биопсии, ультрасонографии, рентгенографии и проктографии копчика и крестца.

Дифференциация патологии должна проходить быстро, чтобы не допустить прорывания вместимого гнойника в ткани – такая ситуация угрожает здоровью и жизни пациента. Длительное игнорирование проблемы способствует переходу болезни из острой в хроническую форму.

Диетическое питание

После хирургического вмешательства каждому пациенту рекомендовано диетическое питание, поскольку диета – одна из важных составляющих при данном заболевании.

В послеоперационный период пациенту необходимо:

• принимать пищу небольшими порциями 4 раза в день;
• в рационе обязательно должны присутствовать первые блюда – нежирный бульон или суп;
• готовить пищу нужно на пару или в отварном виде;
• употреблять в пищу рыбу и мясо нежирных сортов;
• пить достаточное количество жидкости;
• исключить из рациона копченые и острые продукты, а также ограничить мучное;
• отказаться от курения и употребления алкоголя.

Причины появления заболевания

Возбудители болезни либо трансформируются из условно патогенной флоры кишечника, либо попадают из других очагов. По типу инфекции различают острый парапроктит:

1. Обычный — вызванный стрепто- и стафилококками, грамнегативными и положительными палочками, чаще комбинированной флорой.
2. Анаэробный — вызванный гнилостными бактериями, вырабатывающими эндотоксины (клостридии, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, актиномицеты). Процесс протекает в особо тяжелой форме газовой флегмы, гнилостного парапроктита, сепсиса.
3. Специфический — основные причины возникновения: микобактерии туберкулеза (туберкулезный парапроктит развивается медленно), сифилиса, актиномикоза.

При первичном парапроктите патогенные микробы поступают в околоректальную клетчатку из следующего:

• железы, окружающей сфинктер, из-за перекрытия протоков и образования абсцессов;
• глубокие трещины, проникающие сквозь стенку кишки;
• язвы при колите или болезни Крона;
• воспаленные геморройные структуры.

Если у человека есть очаг инфекции в тазовых органах, то распространение происходит по лимфатическим сосудам. Отек анальных желез перекрывает отток, способствует образованию абсцесса. Гной прорывается в клетчатку вокруг ануса или параректальную. При травмировании кишки инородными предметами, грубым калом распространение идет по кровеносным и лимфатическим сосудам, контактным способом. Часто специфический парапроктит вызывает анальный секс. Любые иммунодефицитные состояния способствуют падению местной защиты (хронические заболевания). Особенную роль играет сахарный диабет.

Клиника

   Все маститы делятся по течению на 2 формы: острые и хронические.

   Особенностью гнойных процессов в молочной железе является то, что они не склонны к отграничению, поэтому заболевание быстро прогрессирует.

   Чаще процесс начинается с застоя молока, который ведет к серозному воспалению и т.д.

   В клиническом течении острых маститов выделяют несколько фаз:

1). Серозная фаза характеризуется

• Повышением температуры до 38 оС.
• Увеличением молочной железы и распирающими болями в ней.
• Цвет кожи железы обычно не изменен, но может быть легкая гиперемия.

   При прогрессировании наступает инфильтративная фаза.

2). Инфильтративная фаза:

• При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат.
• Кожа над инфильтратом гиперемирована.
• Появляются общие симптомы: головная боль, бессонница, повышение температуры до 40 оС, озноб.

   В дальнейшем процесс может перейти в фазу абсцедирования (при склонности к отграничению) или в флегмонозную фазу (при распространении на окружающую ткань железы).

3). Фаза абсцедирования:

• В ткани молочной железы образуются абсцессы (подкожный, субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный), что клинически характеризуется размягчением инфильтрата с флюктуацией в центре.
• При пальпации инфильтрата болезненность очень сильная.
• Молочная железа отечна, гиперемирована.
• Общие симптомы интоксикации принимают выраженный характер: гектическая температура, озноб, слабость, бессонница.

4). Флегмонозная фаза развивается при дальнейшем прогрессировании:

• Железа увеличена, отечна, цианотична, блестит.
• На поверхности молочной железы видны расширенные подкожные вены.
• Характерно появление регинарного лимфаденита.
• Общие симптомы интоксикации принимают выраженный характер: гектическая температура, озноб, слабость, бессонница.

5). Гангренозная фаза развивается в крайне запушенных случаях:

• Состояние больного очень тяжелое: температура выше 40 оС, частый нитевидный пульс, тошнота, бледность, выраженная слабость.
• Молочная железа увеличена, резко отечна, болезненна.
• Кожа имеет синюшный или зеленоватый оттенок, покрыта пузырями, имеются некрозы.
• Сосок втянут, молоко отсутствует (причем иногда и в здоровой железе).
• Характерен выраженный регионарный лимфаденит.

   Хроническая инфильтративная форма возникает очень редко, после длительного безуспешного местного лечения острой инфильтративной формы мастита, и характеризуется наличием очень плотного малоболезненного при пальпации инфильтрата (реже – хронического абсцесса). Хронические маститы делятся на гнойные и негнойные.

Лечение парапроктита

Лечение острого парапроктита

Перед операцией назначается стандартное обследование, включающее

• общий анализ мочи;
• общий анализ крови;
• электрокардиографию;
• осмотр анестезиолога.

Ход операции

• Хирург уточняет расположение гнойника при помощи осмотра прямой кишки на ректальных зеркалах.
• Затем вскрывают гнойник и очищают от гноя. Хирург должен внимательно исследовать полость, вскрыть все карманы, разрушить имеющиеся перегородки.
• Полость гнойника промывают раствором антисептика.
• В ране оставляют дренаж (выпускник, через который оттекает гной, сукровица).
• В прямую кишку может быть вставлена специальная трубка для отвода газов.
• В дальнейшем ежедневно проводятся перевязки, больному назначают антибиотики.

Три главные задачи, которые должен решить врач во время операции:

• вскрыть и очистить гнойник;
• иссечь пораженную крипту – так как она является источником гнойной инфекции;
• рассечь и очистить гнойный ход, который соединяет крипту и гнойник.  

Лечение хронического парапроктита

Консервативное лечение хронического парапроктитаПоказания к консервативной терапии

• у пожилых пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому вмешательству;
• во время подготовки к операции.

Методы лечения

Метод	Описание	Применение*
Сидячие ванны	Теплая ванна помогает облегчить течение болезни, уменьшить симптомы.	Сидячие ванны принимают после акта дефекации 1 раз в сутки в течение 15 минут. Можно добавлять в воду отвары лекарственны растений (ромашка, календула). Продолжительность курса лечения – 2 недели.
Промывание свища антисептическими растворами	Антисептики, введенные в свищевой ход, способствуют уничтожению инфекции, быстрому и эффективному очищению.	Раствор антисептика вводят в свищ на коже при помощи тонкого катетера или шприца. Можно использовать разные растворы, например, хлоргексидина, фурацилина, «Декасана». В свищ вводят по 5-10 мл антисептика 1 раз в день.
Введение антибиотиков в свищевой ход	Антибактериальные препараты уничтожают возбудителей парапроктита. Перед началом лечения нужно провести бактериологическое исследование гноя из свища, определить чувствительность возбудителей к антибиотикам.	Применяются разные антибиотики по назначению врача. Их вводят в свищ на коже в виде растворов при помощи катетера или шприца.
Микроклизмы: с облепиховым маслом; с колларголом.	Свойства облепихового масла: антибактериальное; противовоспалительное; усиление регенерации; ранозаживляющее; болеутоляющее. Свойства колларгола: Антисептик, уничтожает болезнетворные микроорганизмы.	Для микроклизмы используют резиновую спринцовку или шприц на 150-200 мл. В них набирают облепиховое масло или раствор колларгола, подогретые до температуры 37°C.Проведение процедуры: лечь на левый бок, согнуть ноги и подтянуть к животу; раздвинуть ягодицы; смазать наконечник спринцовки или катетер, подсоединенный к шприцу, вазелином и ввести в задний проход на 5-10 см; не спеша, небольшими порциями, ввести раствор или масло в прямую кишку; сжать ягодицы рукой вместе, чтобы раствор не вытек; полежать так немного

*Информация представлена исключительно в ознакомительных целях. Лечение должно проводиться только по назначению и под контролем врача.Сроки хирургического лечения при хроническом парапроктите:

• во время обострения – срочное хирургическое вмешательство, не откладывая;
• при подостром течении (когда в стенке прямой кишки имеются воспалительные уплотнения): операция проводится после консервативного лечения в течение 1-3 недель;
• во время улучшения состояния – проводится консервативная терапия до очередного обострения.  

Симптомы острого парапроктита

Болезнь характеризуется значительным темпом нарастания симптоматики. Интенсивность признаков определяется расположением гнойника, особенностями возбудителя, распространенностью процесса, защитными силами организма. Начало заболевания характеризуется нарастающей болью в прямокишечном канале с иррадиацией в промежность, кости таза. Одновременно резко повышается температура, у пациента появляется озноб.

Если воспаление захватывает только подкожную клетчатку, то в зоне заднего прохода образуется болезненное уплотнение (инфильтрат). Кожа над ним покрасневшая, горячая. Болевые ощущения провоцируются дефекацией, сидячим положением, кашлем, ходьбой. Врач пальпаторно отмечает участок центрального размягчения. Верхней границей абсцесс не выступает за аноректальную линию. Яркие симптомы помогают вовремя распознать заболевание.

Подслизистый парапроктит образуется значительно реже. Протекает с умеренными болями, вызываемыми дефекацией. Повышение температуры не выше 37,5 градусов. Симптомы интоксикации отсутствуют. Диагностируется пальпаторно по болезненному выбуханию нарыва в просвет кишки. Возможно выздоровление после самопроизвольного вскрытия гнойника.

При ишиоректальном парапроктите, кроме интенсивных болей, обнаруживают местные изменения в виде асимметрии ягодичных складок за счет отечности и инфильтрации. Покраснение кожи присоединяется на 5-6 день.

Пельвиоректальное воспаление протекает наиболее тяжело. Вначале преобладают симптомы интоксикации (озноб, высокая температура, резкая слабость, головные боли и головокружение). Боли нечеткие, локализуются внизу живота. Пациенты приходят к докторам разного профиля, лечатся амбулаторно от ОРВИ. Неясная клиника продолжается до 12 дней. Далее возникают интенсивные боли в анальном канале, затруднение опорожнения, задержка мочеиспускания, нарастает интоксикация. Пальпаторно врач выявляет нерезкую болезненность стенок, высоко расположенный выбухающий инфильтрат. Если нагноение распространяется у мужчин на уретру, то при пальпации пациент чувствует позыв к мочеиспусканию.

Пельвиоректальный парапроктит невозможно диагностировать осмотром промежности и пальпаторно. Воспалительный процесс находится глубоко в тазу. Состояние пациента тяжелое. Боли становятся пульсирующими, «дергающими», отдают в крестец, тазобедренные суставы. Нарастает интоксикация: слабость резко выражена, потеря аппетита, бессонница. В поздней стадии образуется флегмона, гной прорывается в ишиоректальное и подкожное пространство, поэтому появляются наружные признаки. У пациента выраженные мучительные тенезмы (позывы на дефекацию), задержка мочи.

Если не лечить больного в этот период, создается опасность сепсиса. Гнойник способен прорваться как в прямую кишку, так и в соседние органы. Образуется свищ с выделением содержимого на кожу промежности. Ненадолго состояние улучшается. Проходят боли, снижается температура, но выздоровления не происходит. Острое течение трансформируется в хроническую патологию.

Ретроректальная форма отличается интенсивными болями в области крестца. Усиление наступает при давлении на копчик, в сидячем положении, при опорожнении. Отмечается иррадиация в промежность, бедра. Пальпаторно доктор выявляет болезненную инфильтрацию, выступающую по задней стенке кишки

Внимание обращается на сглаженность складок слизистой на фоне выраженной гиперемии, кровоточивость тканей

Анаэробный парапроктит протекает наиболее тяжело. Это вызвано агрессивностью микробной флоры. Начало болезни острое с повышением температуры до 38 градусов и выше, ознобом, потливостью, усиливающейся слабостью. Показательны признаки действия эндотоксинов: сильные головные боли, невралгии, нарушение сна, заторможенность. На 2-3 день появляются интенсивные распирающие, пульсирующие боли в промежности, у мужчин — дизурические явления за счет отека тканей.

Проктологи отмечают, что отсутствие местных проявлений на фоне тяжелого состояния задерживает госпитализацию пациента в профильный стационар. В лучшем случае они попадают в хирургическое отделение больниц. В зависимости от темпа развития и сроков установления диагноза различают 3 клинических формы:

• молниеносную (1,4% пациентов) — достаточно 2-3 дня;
• подострую (6,4%) — местные признаки появляются спустя 2 недели;
• острую (92,2%) — тяжесть нарастает за 4-6 дней.

Клиническая картина

Острый неспецифический парапроктит в типичных случаях проявляется весьма характерными признаками. Больной отмечает боль в промежности, чувство дискомфорта во время акта дефекации; температура тела повышена. Местно при образовании гнойника в подкожной клетчатке имеется гиперемия кожи и воспалительный инфильтрат соответственно стороне поражения. При более глубоком, ишиоректальном П. общие расстройства выражены гораздо резче, а местные изменения раньше всего удается обнаружить, исследуя прямую кишку пальцем (см. Ректальное исследование). Для пельвиоректального П. характерна картина тяжелого общего заболевания; в первые дни болезни пальцевое исследование не всегда выявляет имеющийся глубокий инфильтрат. Изменение кожи появляется поздно, при распространении гнойного воспаления в сторону клетчаточные пространств, расположенных ближе к кожному покрову. Выраженность жалоб и клин, картины зависит от реактивности организма, вирулентности инфекции и локализации гнойника; так, пельвиоректальный П. может долгое время не вызывать болей. При распространении гнойного воспалительного процесса на несколько клетчаточных пространств таза может развиться тазовая флегмона (см.). Крайне редко высокорасположенный гнойник самопроизвольно вскрывается в брюшную полость.

Весьма тяжело протекает П., вызванный анаэробной флорой (см. Анаэробная инфекция). А. М. Аминев (1973) делит П. данной этиологии на гнилостно-гангренозный, анаэробный с восходящим лимфангиитом (см.) и П. с преобладающими явлениями сепсиса (см.). Характерным для анаэробного П. является быстрое распространение процесса, выраженная инфильтрация тканей, не всегда имеющая четко определяемый центральный очаг воспаления. У больных наблюдается снижение АД, резкая тахикардия при умеренном повышении температуры тела. При преобладании в микробной флоре Вас. perfringens отмечается крепитация.

Острый П. может иметь три исхода: выздоровление (если вскрытие гнойника сопровождается рубцеванием отверстия в стенке кишки, послужившего входными воротами инфекции), развитие хронически рецидивирующего П., возникновение хрон. П. с формированием свища прямой кишки.

Неспецифический хронически рецидивирующий парапроктит проявляется периодически остро возникающим нагноением в околопрямокишечной клетчатке при отсутствии наружных свищей. Причиной рецидивов может быть не полностью закрывшийся дефект стенки кишки, через к-рый происходит постоянное инфицирование околопрямокишеч-ной клетчатки, или наличие в последней латентной инфекции. Рецидив может возникнуть также под влиянием провоцирующих факторов (травма, воспаление слизистой оболочки прямой кишки), когда нежный поверхностный рубец в области дефекта кишки нарушается и происходит повторное инфицирование клетчатки или активизация латентной инфекции. В промежутках между рецидивами возможна полная ремиссия.

Хронический неспецифический парапроктит характеризуется наличием свища прямой кишки, к-рый имеет внутреннее отверстие (в стенке кишки); встречается и несколько свищевых ходов и наружных отверстий. В стенке кишки и клетчаточных пространствах таза обнаруживаются пери-фокальные воспалительные и рубцовые изменения. В течение длительного времени единственным симптомом заболевания являются гноевидные выделения из наружного отверстия свища, к-рое может располагаться на коже промежности, ягодичной области, бедра, на стенке влагалища. По отношению к волокнам сфинктера прямой кишки различают свищи простые — интрасфинктерные (подкожные и подслизистые), транс-сфинктерные — чрессфинктерные и сложные — экстрасфинктерные (высокие). У 70% больных, страдающих свищами прямой кишки, в анамнезе отмечаются обострения воспалительного процесса, каждое из к-рых может повлечь за собой образование новых свищевых разветвлений, гнойных полостей, рубцовых изхменений в стенке кишки и мышцах запирательного аппарата. Все это усложняет радикальное лечение хрон. П.

Из специфических парапроктитов нек-рое значение может иметь сифилитический П., встречающийся чрезвычайно редко. В отличие от острого неспецифического П. болезнь развивается медленно; вокруг прямой кишки образуется плотный неподвижный инфильтрат, суживающий ее просвет. При распаде гуммы на стенке кишки образуется характерная гуммозная язва (см. Сифилис). Еще реже встречаются туберкулезные поражения прямой кишки и окружающей клетчатки, актиномикоз и другие специфические заболевания этой области.

Классификация

Рис. 1. Схематическое изображение возможной локализации гнойников в около-прямокишечной клетчатке при парапроктите: а— фронтальный разрез; б — сагиттальный разрез; 1 — полость прямой кишки, 2— заднепроходный канал, 3 — мышцы тазового дна, 4— седалищные кости, 5 —10 — гнойники (5— подкожный, 6 — подслизистый, 7 — ишиоректальный, 8— 9 — пельвиоректальные, 10 — ретроректальный); пунктиром обозначены пути распространения гноя.

По этиологическому признаку различают неспецифический и специфический Парапроктит. По течению воспалительного процесса Парапроктит делят на острый, хронически рецидивирующий и хронический, являющиеся по существу стадиями единого процесса. По глубине локализации различают Парапроктит: подкожный, подслизистый, ишиоректальный и пельвио-ректальный (рис. 1,а), а по отношению к стенкам прямой кишки — ретроректальный (рис. 1,6), боковой и подковообразный, при к-ром процесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую часть ее окружности. Передние Парапроктиты, почти исключительно подкожные, редки.