Перелом бедренной кости: в пожилом возрасте, сроки восстановления

Как лечить без операции?

Перелом шейки бедра без операции лечить начнут с совмещения элементов переломанной кости. Далее необходимо больную конечность обездвижить -для этого необходима циркулярная (многослойная) гипсовая повязка, которая накладывается на конечность таким образом, чтобы она была отведена, а внутренняя ротация была невозможна.

Повязка должна быть достаточно высокой, чтобы она захватила не только бедренную область, но и нижнюю область ноги, закрепляться повязка должна на туловище пациента. Иногда, если требуется большее отведение бедра, применяют распорку.

В более серьезных случаях применяют скелетное вытяжение – на конечность, после совмещения костных обломков, скрепленных спицей, накладывают шину. Скелетная тяга захватывает конечность в области большеберцовой кости таким образом, чтобы она была выше уровня головы и отведена в сторону, в противовес прикрепляют груз, равный 15% от веса пациента. Если есть вероятность смещения элементов кости в стороны, применяют дополнительные боковые тяги.

И в том, и другом случаях необходим постельный режим на протяжении 1,5-2 месяцев, до образования костной мозоли. Для естественных потребностей пациента используют медицинские судна, а гигиенические процедуры осуществляют при помощи медицинского персонала среднего звена.

После того, как обломки кости будут срощены, скелетное вытяжение или гипсовую повязку можно заменить на ортез.

Медикаменты

Перелом в большинстве случаев сопровождается сильными болями, и сразу после травмы показано внутривенное введение обезболивающих из ряда наркотических анальгетиков. Для того, чтобы облегчить жизнь человеку, применяют в первые 2-3 дня лечения блокады с Новокаином. Противопоказаниями к такому вид обезболивания будет гипотензия и шоковое состояние пациента.

В дальнейшем возможно применение следующих групп препаратов:

1. НПВС. Лекарства, например, Диклофенак или Ибупрофен, применяют с целью уменьшения болей. Сначала применяют инъекции, затем переходят на таблетки.
2. Мочегонные. Необходимы для снятия отечности, которая может способствовать усилению болей. Используют Фурасемид, Маннитол.
3. Кальций. Витамин, необходимый для образования костной ткани, поможет быстрее восстановиться. Поскольку кальций не усваивается без витамина Д, применяют комплексы витаминов и лекарственных средств – Кальций Д3 Никомед, Кальцемин.
4. Хондропротекторы. Средства, которые способны в некоторой степени восстановить костную ткань. Применяют Дону, Алфлутоп.

Дозировки выбирает врач индивидуально для каждого пациента. Курс лечения у каждой группы лекарств разный – НПВС можно применять в течение 10 дней, хондропротекторы и препараты кальция не менее 6-7 месяцев.

Массаж и дыхательная гимнастика

Помимо лекарственных препаратов с самого первого дня лечения необходимо проводить дыхательную, статическую гимнастику и массаж.

Действия могут быть такими:

1. Производить мелкие вдохи и выдохи меняя на спокойное дыхание.
2. Дышать поочередно животом и грудью.
3. Напрягать пресс и расслаблять.
4. Напрягать мышцы бедра, ягодиц и расслаблять.
5. Приводить стопу в сторону туловища, затем отводить. Стопу стараться отвести внутрь и обратно, наружу и обратно.
6. Сгибать и шевелить пальцами рук и стоп, сгибать и вращать стопами.
7. Прижиматься телом к кровати, расслабляться.

Здоровой ногой и другими частями тела можно производить любые упражнения. Они выполняются с целью нормализации кровообращения и профилактики застойных процессов.

Массаж проводится по всей области поврежденной конечности, в некоторых случаях рекомендуют массировать все тело. Специалист производит сначала поглаживающие, разогревающие действия, а затем проводит разминание

Все действия необходимо делать с особой осторожностью

Во время терапии пациенты требуют особенно внимательного ухода и заботы, важно объяснить им о необходимости выполнения всех назначенных упражнений. Часто из-за болезненных ощущений люди отказываются и от еды, что не идет на пользу ослабленному организму

Для того, чтобы избежать пролежней, необходимо выполнять следующие профилактические действия:

1. Следить за гигиеной пациента.
2. Чаще менять его постельное белье.
3. Использовать присыпку или подсушивающие крема в области наиболее вероятного скопления влаги.

Бывают случаи, когда необходим курс психотерапии.

Симптомы и признаки

Известно множество симптомов, характерных для перелома шейки бедренной кости. Они могут не быть ярко выраженными, поэтому пострадавший не обратится за помощью, списывая всё на хронические заболевания опорно-двигательного аппарата. Но лучше всё-таки сходить к врачу на консультацию при выявлении следующих симптомов и признаков:

• Упорная ноющая боль в области паха, которая длится долгое время;
• Незначительное укорочение повреждённой конечности (не более 2-4 см). Причина этому – сильное сокращение бедренных мышц.
• Симптом «прилипшей пятки». При попытке поднять и поставить стопу на горизонтальную поверхность над полом, стопа как бы «соскальзывает» обратно;
• Нарушение наружной ротации стопы. Проще говоря – невозможно повернуть стопу наружу;
• Крепитация отломков при попытке переворота повреждённой конечности в лежачем положении;
• При пальпации в месте перелома возникают болевые ощущения;
• Отёк тканей вокруг места травмы;
• Если на пятку повреждённой конечности постучать, то пострадавший пожалуется на болезненные ощущения.
• Нарушение линии Шемакера. Линией Шемакера называют воображаемую линию, проходящую через верхушку большого вертела и передне — верхнюю ость подвздошной косточки. При этой травме она пересекает среднюю линию тела ниже уровня пупка ( в норме пересечение происходит выше);
• Боль при осевой нагрузке на тазобедренный сустав;
• Возможна гематома, которая проявится через пару дней;
• Сильная пульсация артерии в бедренной области;
• Тошнота и головокружение, кратковременная потеря сознания как признаки болевого шока.

Все эти признаки и симптомы помогают травматологам вовремя выявить травму шейки бедра и провести лечение. Такое усердие в этом вопросе обусловлено тем, что нелеченый перелом нередко приводит к смерти, особенно у пожилых пациентов.

Что нужно знать об эндопротезах

Не существует плохих и хороших протезов, как и не существует двух одинаковых историй болезни. Уважающий себя хирург никогда не будет использовать некачественный материал или инструмент в своей практике. Именно от мастерства врача, в первую очередь, зависит успех операции, скорость реабилитации больного, и его дальнейшее качество жизни.

Существует несколько модификаций эндопротезов, различающих по материалам изготовления (титан, керамика, композитный состав), дизайну и конструкции. Во время разработки плана операции выбирается модель импланта, максимально соответствующего анатомическому строению скелетной системы пациента. Каждый случай в хирургии требует индивидуального подхода, и по-праву, может считаться уникальным.

Виды переломов шейки бедра

Переломы случаются в отделах:

• Верхняя часть кости около сустава (сюда входит шейка, головка, вертельная область).
• Средняя часть бедренной кости.
• Нижняя область.

По анатомическим особенностям переломы бывают:

• у основания шейки бедра;
• проходящие через шейку;
• у головки бедренной кости.

По наличию раны

Шейка бедра (где находится у человека и как восстанавливается после повреждения описано далее в статье) может быть затронута при открытом повреждении. Это происходит при ранении мягких тканей или огнестрельных ранениях. Тяжесть повреждения зависит от состояния кровеносных сосудов. При этом может произойти обширное разрушение мышц, нервов бедра.

При обильном кровотечении накладывается жгут, вводятся новокаиновая блокада, антибиотики, обезболивающие препараты.

По смещению обломков

Полный перелом происходит со смещением обломков или без него.

Для этого используют классификацию переломов по Garden зависимо от смещения:

• 1 степень – неполный без смещения.
• 2 степень – полный без смещения.
• 3 степень – завершенный с частичным смещением.
• 4 степень – завершенный с полным смещением.

В зависимости от расположения

Если повреждения шейки бедра произошло чуть ниже головки бедренной кости, то в этом случае прогноз сращения кости самый неблагоприятный, потому что головка плохо снабжается кровью. Если линия перелома проходит по центру шейки либо вначале, то прогноз выздоровления более благоприятный.

Относительно угла повреждения

При травмировании важно учитывать не только где расположена линия повреждения, но и её угол. Чем больше угол смещения, тем велика вероятность, что перелом сместится, а кость не срастётся

Классификация по углу смещения:

• первая степень смещения соответствует углу наклона плоскости перелома в 30˚ и менее;
• вторая степень соответствует углу до 50˚;
• третья степень – углу более 50˚.

При большом угле наклона плоскости перелома, от 60˚ и выше, велика вероятность возникновения неблагоприятных тенденций к смещению обломков и образованию ложных суставов.

По размещению осколков

Большая часть разломов длинных трубчатых костей, к которым относится и бедренная, сопровождается наличием осколков. Они представляют определённые трудности при лечении, потому что осколок развернут и часто находится на значительном расстоянии от области повреждения.

В зависимости от характера травмы

Перелом шейки может быть вызван незначительными ситуациями:

• спрыгивание со ступеньки;
• резким поворотом туловища и ноги;
• сильным ушибом с последующим падением.

При этом может произойти вколоченная травма, при которой осколок сливается с телом кости. Эти трещины не очень явные, а двигательные функции почти не нарушаются. А также происходит второй вид травмы – со смещением, при которой отколок перемещается в сторону от кости.

Показания и противопоказания

Замену тазобедренного сустава врачи рекомендуют всем пациентам старше 70 лет с переломами и ложными суставами шейки бедра. Также эндопротезирование выполняют всем больным, у которых развился асептический некроз головки бедренной кости. Плановую замену ТБС могут выполнять пациентам с деформирующими остеоартрозами и коксартрозами III степени. Показанием к операции также являются опухолевые процессы в области тазобедренного сустава.

Противопоказания к эндопротезированию:

• тяжелая сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма;
• хроническая дыхательная недостаточность ІІ-ІІІ степени;
• неспособность человека самостоятельно передвигаться;
• воспалительный процесс в области тазобедренного сустава;
• наличие несанированных очагов хронической инфекции в организме;
• перенесенная в прошлом генерализированная инфекция (сепсис);
• отсутствие костномозгового канала в бедренной кости.

При наличии противопоказаний выполнять операцию по замене тазобедренного сустава опасно. Из-за тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой или дыхательной системы больной может попросту не перенести наркоз. Наличие инфекции в суставной полости или в любой другой части тела может привести к развитию гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. А неспособность пациента передвигаться без сторонней помощи очень сильно затруднит реабилитацию.

Показания к одноплюсному и тотальному эндопротезирвоанию

Частичная имплантация (или субтотальная операция) – более щадящая методика, если ее сравнивать с тотальным (двухполюсным) протезированием. Показанию к этому виду хирургии являются:

• Перелом со смещением у пожилых пациентов (возраст старше 75 лет);
• Ослабленный организм;
• Низкая физическая активность;
• Сочетанные травмы (перелом +вывих в тазобедренном суставе).

Бесцементная методика показана пациентам с относительно здоровой костной тканью, которая удержит плотно посаженный протез.

Эндопротезирование с использованием полимерного цемента применяется в отношении пациентов преклонного возраста, у которых явно выражены деструктивные изменения костной ткани, являющиеся следствием давнего остеопороза.

Недостаток методики – установление тесного контакта головки бедренной кости с компонентами протеза, в результате чего имплантат быстро изнашивается. В целях снижения трения в зоне соприкосновения протезного компонента и кости применяют усовершенствованную модификацию протеза, где головка изготовлена в виде двух полусфер, вложенных одна в другую.

При использовании биполярных конструкций движение в суставе осуществляется между полусферами головки, что предотвращает разрушение хрящевой ткани, и замедляет износ эндопротеза.

Двухполюсный эндопротез – более долговечная, надежная и универсальная конструкция, по сравнению с однополюсным имплантатом.

Тотальная операция (замена головки шейки бедренной кости и вертлужной впадины) позволяет пациентам полностью восстановить двигательную активность, избежать осложнений, связанных с расшатыванием и износом эндопротеза.

Особенности пожилого возраста

В 90-95% случаев переломы в области тазобедренного сустава случаются у пожилых людей в возрасте старше 60 лет. Практически у каждого из них выявляют сопутствующий остеопороз (снижение плотности костной ткани). Также у лиц старшего возраста наблюдается ухудшение кровообращения в костных структурах ТБС. Все эти факторы мешают нормальному сращению костей и делают внутренний остеосинтез малоэффективным.

Для сохранения плотности костей очень хорошо подходит физическая активность с понятием небольших весов 5-7 кг.

После остеосинтеза у пожилых людей могут развиваться осложнения. Частота несращений переломов с последующей резорбцией шейки бедра и формированием ложного сустава составляет 18-40%. Асептический некроз головки бедренной кости возникает у 17-25% пациентов.

Если повреждается один из сосудов, то питание костной ткани прекращается.

Факторы риска падений в старческом возрасте:

• плохое зрение;
• остаточные явления после инсультов;
• прием лекарств со снотворным или гипнотическим действием;
• мышечная атрофия;
• паркинсонизм;
• отсутствие костылей или других вспомогательных средств при ходьбе;
• неправильно обустроенный быт (скользящие по полу ковры, перетянутые через всю комнату электрические провода и т.д.).

Основной целью лечения переломов ТБС в старческом возрасте является ранний подъем с постели. Он необходим для профилактики пролежней и застойных пневмоний – тяжелых осложнений, которые нередко приводят к смерти пациента.

Добиться ранней активизации людей старческого возраста можно с помощью эндопротезирования – замены тазобедренного сустава искусственным имплантом. При отсутствии осложнений во время операции человек может вставать с постели уже на второй-третий день. После окончания реабилитационного периода он получает возможность нормально передвигаться без какой—либо сторонней помощи.

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены. Узнать подробнее

Анатомия бедренной кости

Бедренная кость является самой большой трубчатой костью человека. Нижняя (дистальная) ее часть входит в коленный сустав, верхняя (проксимальная) часть входит в тазобедренный сустав. Кость имеет сложную анатомическую форму:

• Дистальный конец расширяется в форме треугольника, имеет два выраженных мыщелка, которые посредством связок соединяются с берцовой костью, образуя колено.
• Проксимальный конец изогнут относительно тела кости, имеет шейку (сужающийся отросток) и головку (окончание бедренной кости, входящее в тазобедренный сустав).

Головка (округлое окончание) бедренной кости соединяется с основной частью (телом) посредством узкого перехода – шейки бедренной кости. Шейка и тело кости относительно друг друга образуют тупой угол. Таким образом осуществляется наклон головки для входа в тазобедренный сустав. 

Обратите внимание! У женщин этот угол доходит до прямого, в силу того, что кости таза расположены шире и ниже, чем у мужчин. Меньший угол наклона шейки делает ее более уязвимой для травм

Столь сложное строение бедренной кости позволяет человеку совершать движения ногами с большой амплитудой. Она держит на себе весь скелет человека и отвечает за его способность передвигаться.

Симптомы переломов шейки бедра

Для оказания своевременной помощи, важно знать первичные шейки бедра:

1. Пострадавшая конечность утрачивает свою функциональность. Ходить или стоять после травмы — это непосильная задача для многих. Утрачивается подвижность тазобедренного костного сочленения, поскольку заметно изменяется его конфигурация.
2. Боли в нижней части брюшной области, примыкающей к бедру. Особенно они выражены при переломах шейки бедра со смещением. А при других видах патологии пострадавший даже может не догадываться о своей травме из-за отсутствия резкой боли. В покое он не испытывает никакого дискомфорта, а при движении чувствуется лишь незначительная болезненность.
3. Характерный наружный разворот стопы. При полном расслаблении пораженная конечность имеет наружную ротацию. Это связано с анатомическими особенностями крепления мышечных волокон в этой области.
4. Затрудненная внутренняя ротация. Пострадавший не способен повернуть пораженную конечность внутрь. Это также связано с особенностями присоединения мышечных волокон к бугоркам на переходе шейки в тело.
5. Гориневской симптом прилипшей пятки. Невозможность больного, лежащего на спине, приподнять прямую ногу. Но при этом конечность не утрачивает способность к пронации и супинации.
6. Усиление болей при надавливании. Если надавить на выпуклую часть на задней стороне ступни выпрямленной пострадавшей конечности или поколачивать по этой области, то проявляется сильная болезненность.
7. Изменение длины ноги. Такой симптом дают аддукционные переломы шейки бедренной кости. Это объясняется уменьшением шеечно-диафизарного угла. Но такое нарушение обычно выражено незначительно, поэтому не бросается в глаза.
8. Скопление свернувшейся крови в подкожно-жировой клетчатке. Спустя 48-72 часа после травмы образуется гематома в паху. Сначала повреждаются сосуды и изливается кровь около сустава, глубоко в тканях. А спустя время оно проявляется под кожными покровами.

Каждый клинический случай индивидуален. Но даже, если появился хотя бы один симптом перелома, то пострадавшего должен дальше обследовать специалист.

Вколоченные переломы

При нарушениях целостности вколоченного типа общие признаки повреждений нередко отсутствуют. Практически полностью сохраняется функция пострадавшей конечности. Человек даже может беспрепятственно перемещаться. Но при этом он испытывает незначительную боль в паху. Поскольку эти ощущения не особо интенсивные, то им долгое время не придается особого значения.

Оскольчатые переломы

Нарушение целостности оскольчатое сопровождается смещением отломков. Происходит это вод воздействием мышц бедренной кости. Даже если с момента перелома пострадавший совершал минимум движений, может образоваться сложный дефект, который сделает процедуру сопоставления фрагментов кости после перелома более трудной.

При таком типе повреждений чаще бывают кровотечения. Причем риск возрастает в зависимости от количества костных фрагментов. Также слышен хруст костей или же он ощущается во время пальпации. При открытой ране, в мягких тканях невооруженным глазом видны костные отломки.

Кровоподтек локализуется глубоко в мышечных волокнах. Травматический шок также нередко развивается при таком повреждении. При этом состояние пострадавшего становится критичным.

Открытые и закрытые переломы

При открытых переломах шейки бедренной кости неизбежно разрываются мягкотканные структуры. Такую травму в основном провоцирует ранение, причиненное огнестрельным оружием. Оно сопровождается большой потерей крови и невыносимыми болями. Такие пострадавшие нуждаются в срочной госпитализации. Наряду с такими травмами нередко повреждаются и другие органы или структуры.

Если перелом произошел в нижней части бедра и его тип закрытый, то локализация болей — область колена. Пациент становится полностью обездвижен. Даже сгибание и разгибание конечности болезненное. Если же нарушение целостности произошло внутри сустава, то боли будут слабо выраженными, но возможно появление отечности и кровоподтека.

Особое внимание следует уделять закрытым травмам, при которых происходит смещение двух овальных выступов на эпифизах бедренной кости. Линия нарушения целостности проходит вдоль всего костного сочленения и провоцирует излияние крови в суставную полость

Анатомия строения бедренной кости

Бедро состоит из конечностей и основного тела. Бедренная головка находится в верхней части, прилегает к суставной впадине. Такова структура сустава. Ниже находится шейка, которая соединяется с телом бедра. Благодаря нижней части бедренной кости образуются два островка, прилегающие к надколеннику и большеберцовой кости.

Переломы бедра разделяют на ряд видов:

Вертельные, делятся на межвертельный и чрезвертельный перелом бедра:

• Межвертельный перелом бедренной кости происходит без смещения костей. Классифицируют как вколоченный. Главным отличием считается высокий процент излечимости.
• Чрезвертельный перелом бедра способен появиться в верхней бедренной части. Последствия травмы сопровождаются смещением сустава и сильной болью.

Меньше опасен закрытый перелом левого бедра, в результате открытого перелома больной теряет много крови.

Оскольчатый перелом. Такие переломы сопровождаются тупой болью, появлением отёчности, кровоподтёка, головокружением.

Оскольчатый перелом бедра

Симптомы подобных переломов:

• Главным симптомом, определяющим , считаются боли в районе паха. При получении травмы боль неярко выражена, при попытке движения усиливается.
• Нога при переломе шейки бедра выглядит неестественно, стопа правой и левой ноги стремится к ребру. Это происходит, когда пострадавший находится в положении лёжа. Со смещением сустава конечность укорачивается. Нередко перелом шейки бедра непросто выявить, явных признаков повреждения не обнаруживается.

Внешне закрытый перелом бедренной кости сопровождается отёчностью, гематомой с правой и левой стороны бедра. В случае перелома шейки бедра признаки меньше выражены, отёчность слабая, синяки отсутствуют.

Кроме бедра страдают участки тела, соседствующие с местом травмы. В результате открытого перелома происходит разрыв кожи с правой либо левой стороны бедренной кости.

Симптомы перелома шейки бедра

Симптом	Описание
Нарушение функции ноги	После перелома пациент чаще всего не может стоять и ходить. Движения в тазобедренном суставе практически невозможны. Это происходит из-за нарушения конфигурации и функции сустава.
Боль в паховой области	Обычно болевые ощущения выражены не очень сильно, потому что перелом является патологическим, он не связан с тяжелой травмой. Иногда пациент даже не замечает сам момент перелома, не испытывает при этом острой боли, характерной для травм. В состоянии покоя боль полностью стихает, а когда пациент пытается пошевелить ногой – возникает снова.
Поворот ноги наружу	Когда пациент лежит расслабившись, нога на стороне поражения повернута наружу. Это выявляется по положению стопы и колена. Данный симптом обусловлен особенностями прикрепления мышц к большому и малому вертелу бедренной кости.
Невозможность повернуть ногу внутрь	Пациент не в состоянии повернуть ногу на стороне поражения внутрь. Данный симптом, как и предыдущий, обусловлен особенностями прикрепления мышц к большому и малому вертелу бедренной кости. Поворот ноги наружу может быть физиологическим, когда нет травмы. Но если одновременно невозможен поворот внутрь, то это всегда свидетельствует о патологических изменениях.
Болезненность при осевой нагрузке	Если надавить на пятку пациента или осуществлять поколачивание по ней при выпрямленной ноге, то возникнет боль.
Укорочение ноги	Происходит при варусных переломах, когда уменьшается угол между шейкой и телом бедренной кости. Оно выражено незначительно и чаще всего не заметно внешне.
Подкожная гематома (синяк под кожей)	Возникает в паховой области спустя несколько дней после травмы. Сначала повреждение сосудов и кровоизлияние происходит в области сустава, глубоко в тканях. Затем оно становится заметно под кожей.