Классификация
Симптоматика геморрагического шока зависит от степени нарушения кровообращения, выраженности сердечной недостаточности. Патологическое состояние оценивают по определенным этапам развития, шкале и степени тяжести.
Полученную информацию в ходе обследования врач использует, чтобы подобрать максимально эффективное лечение пострадавшему. При необходимости назначает дополнительные тесты, чтобы установить место локализации кровотечения.
Стадии компенсации
Учитывая развитие патологического состояния, выделяют определенные стадии при острой кровопотере:
| Название |
Описание |
| Первая стадия | Период компенсации наблюдается, когда общая кровопотеря составляет не больше 15-20%. Пострадавший в сознании и адекватно реагирует на происходящее. Патологическое состояние сопровождается похолоданием и бледностью кожных покровов нижних и верхних конечностей. Сердечный пульс слабый, удары повышены, артериальное давление понижено. |
| Вторая стадия | Декомпенсация характеризуется симптомами кислородного голодания головного мозга и слабостью сердечного выброса. Патологическое состояние возникает при острой кровопотере 25-40% от всего объема. Нарушается сознание человека, наблюдается заторможенность. Тело покрывается холодным и липким потом, ноги, руки холодеют. Артериальное давление низкое, сердечный пульс слабый, удары завышены. Сопровождающими клиническими симптомами также является слабое, поверхностное дыхание. Сокращается фильтрационная функция почек, о чем свидетельствует небольшой объем мочи. |
| Третья стадия | Период крайне тяжелый для пострадавшего, когда ему требуется реанимационная помощь. Необратимая стадия, которая сопровождается бледностью кожных покровов, отсутствием сознания у человека. Измерить давление и сердечный пульс пострадавшему невозможно. |
На стадии компенсации организм может самостоятельно восстановить недостачу крови. В случае быстрого развития патологического состояния нарушаются компенсаторные реакции в теле пациента. Ему в обязательном порядке потребуется специальное лечение. Смертельным исходом патология заканчивается, если наблюдается кровопотеря больше 60%.
Шоковый индекс
Геморрагический шок – это опасное состояние, степень тяжести которого определяют по специальному шоковому индексу. Величину получают при соотношении частоты сердечных ударов и систолического давления. У здорового человека показатели находятся ниже 1.
У пострадавшего с массивным кровотечением этот параметр колеблется, учитывая степень тяжести патологического состояния:
| Название | Индекс |
| Легкая степень | 1,0-1,1 |
| Среднетяжелая | 1,5 |
| Тяжелая | 2,0 |
| Крайне тяжелая | 2,5 |
Шоковый индекс позволит определить состояние пострадавшего. На основании результатов врач подбирает тактику лечения, чтобы стабилизировать ситуацию и предупредить возможные осложнения.
Степени тяжести
Учитывая степень тяжести геморрагического шока, врач оценивает состояние пострадавшего, подбирает необходимые лекарства для предоставления экстренной помощи.
| Название |
Описание |
| I степень | Нарушение объема циркулирующей крови составляет до 15%. Кровопотери не больше 1 л. Симптоматика отсутствует, редко наблюдается тахикардия. |
| II степень | Объем циркулирующей крови снижен на 15-25%. Патологическое состояние характеризуется низким давлением, учащенным сердцебиением, присутствием тахикардии и низкими показателями гемоглобина. Кровопотери составляют не больше 1,5 л. |
| III степень | Дефицит циркулирующей крови составляет 25-35%. Кожные покровы бледнеют, нижние и верхние конечности человека становятся холодными. Артериальное давление снижается, частота сердечных сокращений увеличивается. Наблюдается диурез, уровень гемоглобина в крови низкий. Кровопотери составляют до 2-х л. |
| IV степень | Дефицит циркулирующей крови составляет больше 35%. Нарушенное сознание сопровождается выраженной гипотонией, тахикардией, ухудшением показателей гемоглобина и дыхания. |
Определить степень геморрагического шока может только специалист после проведения медицинских тестов и специального обследования.
От каких механизмов зависит тяжесть шока?
В развитии патогенеза компенсации кровопотери имеют значение:
- состояние нервной регуляции сосудистого тонуса;
- способность сердца работать в условиях гипоксии;
- свертываемость крови;
- условия окружающей среды по дополнительному обеспечению кислородом;
- уровень иммунитета.
Ясно, что у человека с хроническими заболеваниями шансов перенести массивную кровопотерю значительно меньше, чем у ранее здорового. Работа военных медиков в условиях афганской войны показала, насколько тяжелой оказывается умеренная кровопотеря для здоровых бойцов в условиях высокогорья, где насыщенность воздуха кислородом снижена.
Быстрая транспортировка раненых с помощью БТР-ов и вертолетов спасла немало солдат
У человека в среднем циркулирует постоянно около 5л крови по артериальным и венозным сосудам. При этом 75% находится в венозной системе. Поэтому от быстроты адаптации именно вен зависит последующая реакция.
Внезапная потеря 1/10 части от циркулирующей массы не дает возможности быстро «пополнить» запасы из депо. Венозное давление падает, что ведет к максимальной централизации кровообращения для поддержки работы самого сердца, легких и головного мозга. Такие ткани, как мышцы, кожа, кишечник организмом признаются «лишними» и выключаются из кровоснабжения.
Во время систолического сокращения выталкиваемый объем крови недостаточен для тканей и внутренних органов, он питает только коронарные артерии. В ответ включается эндокринная защита в виде повышенной секреции адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, альдостерона, ренина. Это позволяет задержать жидкость в организме, прекратить мочевыделительную функцию почек.
Одновременно повышается концентрация натрия, хлоридов, но теряется калий.
Повышенный синтез катехоламинов сопровождается спазмом сосудов на периферии, растет сосудистое сопротивление.
За счет циркуляторной гипоксии тканей наступает «закисление» крови накопившимися шлаками — метаболический ацидоз. Он способствует нарастанию концентрации кининов, которые разрушают сосудистые стенки. Жидкая часть крови выходит в межтканевое пространство, а в сосудах накапливаются клеточные элементы, образуются все условия для повышенного тромбообразования. Возникает опасность необратимого диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
Сердце пытается компенсировать необходимый выброс учащением сокращений (тахикардией), но их не хватает. Потери калия снижают сократительную способность миокарда, формируется сердечная недостаточность. Артериальное давление резко падает.
Восполнение объема циркулирующей крови способно предотвратить общие нарушения микроциркуляции. От скорости и полноты оказания мероприятий неотложного значения зависит жизнь пациента.
Механизмы развития патологии
Сразу следует отметить, что на развитие геморрагического шока влияет скорость потери крови. То есть, даже значительная кровопотеря не станет причиной патологического состояния, если она протекает медленно. Это факт объясняется с механизмами компенсации, которые «включаются» в работу по сигналу организма, ведь у него достаточно времени, чтобы восполнить недостающее количество кровяного баланса. Тогда как при внезапности наступления кровотечения даже пол-литра потерянной крови приведет к острому кислородному голоданию тканей.
Тяжесть развития геморрагического шока зависит от пяти факторов:
- Возможности конкретного организма к нервной регуляции тонусов сосудов;
- Уровень свертываемости крови;
- Состояние сердечно-сосудистой системы и ее возможности при работе в условиях острой гипоксии;
- Наличие или отсутствие дополнительного обеспечения кислородом тканей;
- Состояние иммунной системы.
Средняя наполненность кровью артерий и вен составляет порядка 5 литров. 75% из этого объема принимают вены или, как их еще называют, венозный магистральный поток. Поэтому скорость восстановления организма зависит от состояния венозной системы, возможностей ее адаптации. Резкая кровопотеря 1/10 от общего количества крови не позволяет немедленно восполнить недостающее количество из депо. Стремительно падает венозное давление, поэтом организм направляет оставшуюся кровь централизовано: он «спасает» ткани сердца, легких и головного мозга. Мышечная и кожная ткань, кишечник начинают играть второстепенную роль и вскоре полностью исключаются из процесса снабжения кровью.
Недостаток крови сказывается и на потере выталкиваемого объема в период систолического сокращения. Незначительного количества этого кровяного выброса хватает лишь на обеспечение кровью коронарных артерий, а ткани и внутренние органы его не получают вообще. В экстренном порядке начинается эндокринная защита, проявляющаяся в повышенной выработке гормонов. Это помогает остановить потерю жидкости, блокируя мочевыводящую способность почек.
Параллельно с потерей калия повышается концентрация натрия и хлоридов. Из-за чрезмерного синтезирования катехоламинов начинаются спазмы сосудов, что вызывает сосудистое сопротивление. Кислородное голодание тканей провоцирует повышенную концентрацию шлаков, которые быстро разрушают сосудистые стенки.
Начинают образовываться многочисленные тромбы, которые в виде накопленных клеточных элементов оседают в сосудах. В таких случаях возникает риск развития необратимых процессов свертывания крови в сосудах.
Сердце работает в усиленном режиме, увеличивая количество сокращений, но этих экстренных мер недостаточно: из-за стремительной потери калия уменьшается способность миокарда к сокращению, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность, а показатели артериального давления стремительно падают.
Лечебный процесс
Чтобы справиться с геморрагическим синдромом, необходимо определить его причину. Тактику лечения синдрома выбирают в зависимости от его варианта, стадии, степени тяжести процесса и наличия сопутствующих расстройств.
Всех больных госпитализируют в медицинское учреждение, останавливают кровотечение, восполняют недостаток витамина K, а затем приступают к медикаментозному лечению, целью которого является восстановление полноценной работы свертывающей системы крови. Лечащий врач назначает лекарства и подбирает терапевтические манипуляции индивидуально каждому больному. Во время проведения медицинских процедур необходим непрерывный мониторинг показателей давления, температуры, пульса и дыхания.
Схема лечения гемофилии:
- Гемотрансфузионная терапия – переливание крови напрямую от донора, введение свежезамороженной плазмы;
- Коагулянты прямого действия – хроматографически очищенные лиофилизированные препараты человеческой плазмы крови, содержащие фактор свертывания VIII и комплексный фактор IX, а также рекомбинантный препарат фактора VII;
- Кровоостанавливающие препараты — прямые гемостатики «Фибриноген», «Тромбин», косвенные коагулянты «Менадион»;
- Введение кортикостероидов «Кеналога» или «Дипроспана» в полость сустава после аспирации крови;
- Во время ремиссии — ЛФК, магнитотерапия, электрофорез и прочие рассасывающие физиотерапевтические процедуры,
- При осложнениях – хирургическое вмешательство.
Общая схема лечения коагулопатии:
- Антигеморрагические средства – «Викасол», «Дицинон», «Контривен»;
- Ингибиторы фибринолиза – «Апротинин», «Аминокапроновая кислота», «Транексамовая кислота»;
- Стимулятор адгезии и агрегации тромбоцитов – «Этамзилат»;
- Инфузионное введение плазмы, тромбоцитарной или эритроцитарной массы, кровезаменителей, коллоидных и кристаллоидных растворов;
- «Соматотропный гормон».
Лечение ДВС-синдрома:
- «Гепарин» в стадии гиперкоагуляции,
- «Контрикал» в стадии гипокоагуляции.
При тромбоцитопенической пурпуре назначают больным:
- Гормонотерапию кортикостероидами – «Преднизолоном»,
- Химиотерапию цитостатиками – «Циклоспорином»,
- Плазмаферез,
- Удаление селезенки.
Геморрагические телеангиэктазии лечат консервативно путем проведения малоинвазивных методик — склеротерапии или озонотерапии, а также оперативно — с помощью лазерной коррекции, электрокоагуляции, криодеструкции жидким азотом или радиоволновой хирургии.
Всем больным, независимо от варианта синдрома и его первопричины, назначают железосодержащие препараты – «Тардиферон», «Хеферол», «Ферронат».
Значение жидкости в физиологии человека
Вода входит в состав всего комплекса жидкостей, омывающих органы и ткани. Она является основным компонентом крови, лимфы, спинномозговой и межтканевой жидкости, секрета слюнных желез, желудочного и других соков, вырабатываемых внутренними органами, слез, мочи.
Жидкость создает универсальную внутреннюю среду для существования клеток. Через нее осуществляется:
- питание и выведение шлаков;
- доставляются «приказы» из нервных и эндокринных центров;
- возбуждаются необходимые структуры мозга.
Велика роль жидкости в обеспечении обменных процессов. Все биохимические реакции проходят только в растворенном виде. Благодаря изменению количества воды в организме в соответствии с физиологическими запросами, поддерживается необходимая концентрация солей, электролитов, кислот и щелочей, биологических веществ, всего, что обеспечивает внутреннюю среду или гомеостаз.
Сохранность показателей гомеостаза гарантируется естественными тканевыми барьерами (кожей, слизистыми оболочками органов и сосудов). Равновесие может изменяться под воздействием регулирующих систем, но в очень узких пределах.
Поэтому по любым нарушениям в составе жидких сред можно судить о возникшей патологии. Уменьшение жидкости вызывает значительные изменения гомеостаза: одни вещества теряются вместе с водой, другие резко повышаются в концентрации. Патофизиологические нарушения могут касаться:
- клеточного состава крови;
- щелочного баланса;
- концентрации растворенных веществ.
От норм распределения воды в организме зависит функциональная способность систем
Измененные условия становятся причиной многих заболеваний.
У человека об объеме жидкости удобно судить по показателю циркулирующей крови. Его вычисляют лабораторным путем. Снижение на 25% у здоровых людей хорошо компенсируется и не вызывает каких-либо существенных сдвигов гомеостаза. 90% крови находится в сосудистом русле, остальная часть депонирована в селезенке, костях. При необходимости она выбрасывается из запасников и восполняет потери.
Большие потери приводят к разной степени гиповолемии, при отсутствии компенсации и помощи — к гиповолемическому шоковому состоянию.
Как определяется степень кровопотери?
Для адекватной и эффективной терапии ГШ важно точно и своевременно определить степень кровопотери. Из существующих на сегодняшний день классификаций острой кровопотери наибольшее практическое применение получила следующая:
Из существующих на сегодняшний день классификаций острой кровопотери наибольшее практическое применение получила следующая:
- легкая степень (потеря крови от 10% до 20% объема крови), не превышающая 1 литр;
- средняя степень (кровопотеря от 20% до 30% объема крови), в пределах до 1,5 литров;
- тяжелая степень (кровопотеря порядка 40% объема крови), достигающая 2 литров;
- крайне тяжелая, или массивная кровопотеря — когда теряется свыше 40% объема крови, составляя более 2 литров
В отдельных случаях интенсивной кровопотери развиваются нарушения гомеостаза необратимого характера, не поддающиеся коррекции даже моментальным восполнением объема крови. Потенциально смертельными считают следующие виды кровопотери:
- потеря в течение суток 100% объема циркулирующей крови (ОЦК);
- потеря в течение 3 часов 50% ОЦК;
- одномоментная потеря 25% объема ЦК (1,5-2 литров);
- форсированная потеря крови со скоростью 150 мл в минуту
Для определения степени кровопотери и степени тяжести геморрагического шока используется комплексная оценка клинических, параклинических и гемодинамических показателей.
Большое значение имеет подсчет шокового индекса Альговера, определяемого как частное при делении показателя частоты сердечных сокращений на величину систолического давления. В норме шоковый индекс составляет менее 1. В зависимости от степени кровопотери и тяжести шока это может быть:
- индекс от 1 до 1,1 соответствующий легкой степени кровопотери;
- индекс 1, 5 — средней степени кровопотери;
- индекс 2 — тяжелой степени кровопотери;
- индекс 2,5 — крайне тяжелой степени кровопотери
Кроме индекса Альговера, уточнению объема потерянной крови помогает измерение величины артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД), мониторирование минутного или почасового диуреза, а также уровень гемоглобина крови и его соотношение с показателем гематокрита (удельного веса эритроцитарной массы от общего объема крови).
О легкой степени кровопотери говорят следующие признаки:
Частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, бледность, сухость и пониженная температура кожных покровов, величина гематокрита от 38 до 32 %, ЦВД от 3 до 6 мм водного столба, величина диуреза более 30 мл.
Кровопотеря средней степени проявляется более выраженными симптомами:
Учащением ЧСС до 120 ударов в минуту, возбуждением и беспокойным поведением, появлением холодного пота, падением ЦВД до 3-4 см водного столба, снижением гематокрита до 22-30%, диурезом менее 30 мл.
О тяжелой степени кровопотери свидетельствуют :
Тахикардия более 120 в минуту, падение артериального давления ниже 70 мм рт ст, а венозного — меньше 3 мм вод ст, выраженная бледность кожи, сопровождаемая липким потом, анурия (отсутствие мочи), понижение гематокрита ниже 22%, гемоглобина — менее 70 г/л.
Лечение геморрагического шока
Интенсивная терапия после остановки кровотечения и катетеризации вен направлена на:
- Ликвидацию гиповолемии и восстановление объема циркулирующей крови.
- Дезинтоксикацию.
- Обеспечение адекватной микроциркуляции и сердечного выброса.
- Восстановление исходных показателей осмолярности и кислородтранспортной способности крови.
- Нормализация и поддержание нормального диуреза.
- Профилактика ДВС-синдрома (агрегации эритроцитов).
Для достижения этих целей приоритет в инфузионной терапии ГШ получили:
- растворы ГЭК до 1,5 литров в сутки и нормализации онкотического давления крови;
- внутривенные кристаллоидные растворы в объеме до 2 литров, до нормализации АД;
- эритроцитарная масса и другие кровезаменители под контролем ЦВД до уровня гематокрита 32-30%;
- коллоидные растворы (желатины и декстраны) в пропорции 1:1 к общему объему инфузий;
- донорская кровь;
- глюкокортикостероиды в максимальных дозировках (до 1,5 мг).
Важную роль в терапии ГШ отводят сосудорасширяющим препаратам, необходимым для устранения спазма сосудов (папаверин, эуфиллин); профилактике реперфузионного синдрома, для чего используют ощелачивающие растворы, антиоксиданты, ГОМК, трентал и антигистаминные препараты и ингибиторы протеолиза.
Критерии эффективности лечения
Интенсивная терапия при ГШ проводится до уровня показателей, свидетельствующих о ликвидации угрожающего жизни состояния:
- АД до уровня 100/60 мм рт. ст. и выше;
- ЧСС до 100 ударов в минуту;
- ЦВД 4 и выше мм вод ст.;
- поминутный диурез свыше 1 мл, а почасовой — выше 60 мл;
- уровень гемоглобина 60 г/л;
- концентрация кислорода крови 94 -96%;
- содержание белка в плазме крови более 50 г/л;
- гематокрит венозной крови 20% и выше.
Возможные осложнения
На фоне декомпенсированного ГШ могут развиваться:
- ДВС – синдром (слипание эритроцитов);
- синдром реперфузии (кислородный парадокс);
- ишемия миокарда;
- кома;
- фибрилляция желудочков;
- асистолия.
Последствия. Через несколько лет после массивной кровопотери, сопровождающейся ГШ возможно развитие эндокринной патологии и хронических заболеваний внутренних органов с исходом в инвалидизацию.
Что такое геморрагический шок
Такое понятие соответствует стрессовому состоянию организма при резком снижении объема крови, циркулирующей по сосудистому руслу. В условиях повышенного венозного тонуса. Простыми словами это можно описать так: совокупность реакций организма при острой кровопотере (более 15-20% всего количества). Несколько важных факторов об этом состоянии:
- Шок геморрагический (ГШ) по МКБ 10 кодируют R 57.1 и относят к гиповолемическим состояниям, т.е. обезвоживанию. Причина в том, что кровь является одной из жизненно важных жидкостей, поддерживающих организм. Гиповолемия же наступает и в результате травматического шока, а не только геморрагического.
- Нарушения гемодинамики при низкой скорости кровопотери нельзя считать гиповолемическим шоком, даже если она составляет около 1,5 л. Это не приводит к таким же серьезным последствиям, ведь включаются механизмы компенсации. По этой причине геморрагическим считается только шок при резкой кровопотере.
У детей
Существует несколько особенностей клиники ГШ у детей. К ним можно отнести то, что:
- Может развиться в результате не только кровопотери, но и других патологий, связанных с нарушением питания клеток. Кроме того, у ребенка это состояние характеризуется более тяжелыми симптомами.
- Необратимой же может быть потеря всего 10% от объема циркулирующей крови, когда у взрослых даже четверть ее легко возмещается.
Иногда геморрагический шок возникает даже у новорожденных, что может быть связано с незрелостью всех систем. Еще причинами выступают повреждение внутренних органов или пупочных сосудов, отслоение плаценты и внутричерепные кровотечения. Симптомы проявления у детей схожи с характерными признаками у взрослых. В любом случае такое состояние у ребенка является сигналом опасности.
У беременных
При беременности организм женщины физиологически адаптируется ко многим изменениям. В том числе повышается объем циркулирующей крови, или ОЦК, примерно на 40% для обеспечения маточно-плацентарного кровотока и подготовки к потере крови во время родов. Организмом нормально переносится уменьшение ее количества на 500-1000 мл. Но есть зависимость от роста и веса беременной. У тех, кто меньше по этим параметрам, потеря 1000-1500 мл крови будет переноситься тяжелее.
В гинекологии понятие шока геморрагического тоже имеет место быть. Такое состояние может возникнуть при массивном кровотечении во время беременности, в период родов или же после них. Причинами здесь выступают:
- низко расположенная или преждевременно отслоившаяся плацента;
- разрыв матки;
- оболочечное прикрепление пуповины;
- травмы родовых путей;
- атония и гипотония матки;
- приращение и плотное прикрепление плаценты;
- выворот матки;
- нарушение свертываемости.
Чем можно помочь
Действия преследуют две цели вне зависимости от причины, его вызвавшей:
- это восполнение потерянного объема крови
- окончательная остановка кровотечения.
Ничего из этих двух пунктов невозможно осуществить без медицинской квалификации, поэтому на доврачебном этапе важно не усугубить ситуацию, а способствовать успешному исходу
Кровотечение из сосуда
Первая доврачебная помощь при геморрагическом шоке должна включать в себя обязательный вызов реанимационной бригады скорой помощи и временную остановку кровотечения, если это возможно.
Как понять, что нужно делать
Определяем по внешнему виду пораженный сосуд.
| Вид кровотечения | Характерные признаки |
|---|---|
| Артериальное | 1. Кровь бьет струйкой. 2. Алый цвет. 3. При придавливании ткани выше травмы, кровотечение уменьшается. |
| Венозное | 1. Кровь непрерывно вытекает из раны. 2. Цвет темно-красный. 3. Наложение жгута выше кровотечения не дает результата. |
| Капиллярное | 1. Кровь выделяется постепенно, по капле. Если нет проблем со свертываемостью, то через 2-3 мин. кровопотери прекращаются. 2. Кровяные выделения ярко-красного цвета. 3. Повреждение кожного покрова или слизистой. |
Алгоритм неотложной помощи
Подробнее о действиях в зависимости от вида кровотечения вы узнаете, перейдя по ссылкам ниже:
- Артериальное кровотечение
- Венозное кровотечение
- Капиллярное кровотечение
- Носовое кровотечение
Если пациент в сознании и остановка кровотечения уже произведена, то необходимо начать отпаивать его теплой водой до приезда скорой помощи.
Внутреннее кровотечение
Внутреннее кровотечение наиболее опасное, поскольку видимых следов кровопотери нет
Внутреннее кровотечение возникает при травмах или болезнях органов. Чаще возникает в брюшной или грудной области, а также в органах, реже — в больших мышцах.
Маточное кровотечение
Клиника и диагностика кровотечений из женских половых органов часто вызывают затруднение при выявлении, особенно если женщина старается скрыть факт кровопотери. Такое случается после криминальных абортов, тех, которые осуществлены вне медицинского учреждения.
Независимо от того есть ли беременность или нет, и какой объем кровопотери, требуется срочно обратиться в скорую помощь.
Симптомы
Первичные симптомы:
- жажда,
- неадекватное поведение,
- головокружение.
При дальнейшем продолжающемся кровотечении, клиника геморрагического шока начинает нарастать:
- появляется синюшность конечностей,
- холодный пот,
- состояние оглушенности,
- падение давления,
- потеря сознания.
Алгоритм первой помощи
Паренхиматозное кровотечение
Паренхиматозные органы – легкие, почки, печень и селезенка. Симптоматика этого вида кровотечений размыта. Признаки паренхиматозного кровотечения зависят от поврежденного органа.
Симптомы
При поражении легких:
- появляется кашель с кровью,
- больной начинает задыхаться, поскольку развивается отек этого органа.
Если очаг кровопотери в плевральной области, то :
- учащается дыхание,
- бледнеет или синеет кожный покров и слизистых оболочек.
- частый пульс,
- снижение артериального давления.
При поражении печени и почек больного беспокоит:
- острая боль в области расположения органа,
- отек и увеличение размеров органа,
- симптомы острой кровопотери, в том числе гиповолемический шок.
Алгоритм неотложной помощи
- Кровотечение в брюшной полости
- Легочное кровотечение
Симптомы
Предположить язвенное кровотечение можно в том случае, когда боль в области эпигастрии, которая мучила больного резко пропадает. За этим может наступить рвота свернувшейся кровью – цвета «кофейной гущи».
Алгоритм первой помощи
Если не оказать больному первую помощь, то геморрагический шок нарастает очень быстро. Поэтому обязательно начать нужно со звонка в Скорую помощь. При прибытии специалистов рассказать про язвенный анамнез, чтобы врач быстрее определил тактику действий.
В домашних условиях оказать неотложную помощь при геморрагическом шоке невозможно. Единственное, что следует постараться сделать – это быстрее вызвать специалистов и попытаться остановить кровотечение.
Диагностика геморрагического шока
Основой диагностики на наличие ГШ является определение величины потери крови и обнаружение кровотечения со степенью его интенсивности. Помощь в этом случае составляют следующие мероприятия:
- уточнение объема безвозвратно потерянной крови для сравнения ее с расчетным ОЦК и размерами инфузионной терапии;
- определение состояния кожных покровов – температуры, цвета, характера наполнения периферических и центральных сосудов;
- слежение за изменением основных показателей, таких как артериальное давление, частота сердечных сокращений и дыхания, степень насыщения крови кислородом;
- наблюдение за минутным и часовым диурезом, т.е. мочеиспусканием;
- расчет шокового индекса;
- рентгенологическая оценка органов кровообращения и дыхания;
- измерение концентрации гемоглобина и сравнение его с показателем гематокрита для исключения анемии;
- эхокардиография;
- изучение биохимического состава крови.
Определение величины кровопотери
Главным критерием диагностики ГШ является определение объема кровопотери. По теряющему сознание человеку сложно точно сказать, сколько крови ушло. Для определения этого количества используются специальные методы из двух групп:
- Непрямые. Эти способы основаны на визуальной оценке состояния больного посредством изучения пульса, цвета кожи, артериального давления, дыхания.
- Прямые. Заключаются в определенных действия, таких как взвешивание салфеток, пропитанных кровью, или самого больного.
Основным показателем непрямых методов определения объема потерянной крови является шоковый индекс. Его значение можно определить по признакам, наблюдающимся у пациента. После этого конкретную величину шокового индекса соотносят с примерным объемом потерянной крови, которому он соответствует. Этот способ можно использовать на догоспитальном этапе. В стационарных же условиях пациента срочно подвергают лабораторным исследованиям, взяв у него кровь на анализ.
Степени, классификация шокового состояния
Как же определяется степень кровопотери, ведь для адекватной и эффективной терапии шоковых состояний, связанных потерей части крови, важно точно и своевременно определить степень кровопотери. На сегодняшний день из всех возможных классификаций острой кровопотери, практическое применение получила такая:
На сегодняшний день из всех возможных классификаций острой кровопотери, практическое применение получила такая:
- легкая степень (потеря крови от 10% до 20% объема крови), не превышающая 1 литр;
- средняя степень (кровопотеря от 20% до 30% объема крови), в пределах до 1,5 литров;
- тяжелая степень (кровопотеря порядка 40% объема крови), достигающая 2 литров;
- крайне тяжелая, или массивная кровопотеря — когда теряется свыше 40% объема крови, составляя более 2 литров.
В отдельных случаях интенсивной кровопотери развиваются нарушения гомеостаза необратимого характера, не поддающиеся коррекции даже моментальным восполнением объема крови.
Потенциально смертельными считают следующие виды кровопотери:
- потеря в течение суток 100% объема циркулирующей крови (далее – ОЦК);
- потеря в течение 3 часов 50% ОЦК;
- одномоментная потеря 25% объема ЦК (1,5-2 литров);
- форсированная потеря крови со скоростью 150 мл в минуту.
Для определения степени кровопотери и степени тяжести геморрагического шока используется комплексная оценка клинических, параклинических и гемодинамических показателей.
Шоковый индекс Альговера
Большое значение имеет подсчет шокового индекса Альговера, определяемого как частное при делении показателя частоты сердечных сокращений на величину систолического давления. В норме шоковый индекс составляет менее 1. В зависимости от степени кровопотери и тяжести шока это может быть:
- индекс от 1 до 1,1 соответствующий легкой степени кровопотери;
- индекс 1, 5 — средней степени кровопотери;
- индекс 2 — тяжелой степени кровопотери;
- индекс 2,5 — крайне тяжелой степени кровопотери.
Кроме индекса Альговера, уточнению объема потерянной крови помогает измерение величины артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД), мониторирование минутного или почасового диуреза, а также уровень гемоглобина крови и его соотношение с показателем гематокрита (удельного веса эритроцитарной массы от общего объема крови).
О легкой степени кровопотери говорят следующие признаки:
- Частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, бледность,
- сухость и пониженная температура кожных покровов,
- величина гематокрита от 38 до 32 %, ЦВД от 3 до 6 мм водного столба,
- величина диуреза более 30 мл.
Кровопотеря средней степени проявляется более выраженными симптомами:
- Учащением ЧСС до 120 ударов в минуту,
- возбуждением и беспокойным поведением,
- появлением холодного пота,
- падением ЦВД до 3-4 см водного столба,
- снижением гематокрита до 22-30%,
- диурезом менее 30 мл.
О тяжелой степени кровопотери свидетельствуют:
- Тахикардия более 120 в минуту,
- падение артериального давления ниже 70 мм рт. ст., а венозного — меньше 3 мм вод ст.,
- выраженная бледность кожи, сопровождаемая липким потом,
- анурия (отсутствие мочи),
- понижение гематокрита ниже 22%, гемоглобина — менее 70 г/л.
Причины
Причины геморрагического шока (ГШ) при острой потере можно разделить на три основные группы:
- спонтанные кровотечения;
- посттравматические кровотечения;
- послеоперационные кровотечения.
Геморрагический шок часто встречается в акушерстве, становясь одной из главных причин материнской смертности. Чаще к нему приводят:
- досрочная отслойка либо предлежащие плаценты;
- послеродовые кровотечения;
- гипотония и атония матки;
- акушерские травмы матки и половых путей;
- внематочная беременность;
- эмболия сосудов околоплодными водами;
- внутриутробная гибель плода.
Причинами геморрагического шока нередко служат онкологические заболевания, септические процессы, эрозии стенок сосудов.
От каких механизмов зависит тяжесть шока?
В развитии патогенеза компенсации кровопотери имеют значение:
- состояние нервной регуляции сосудистого тонуса;
- способность сердца работать в условиях гипоксии;
- свертываемость крови;
- условия окружающей среды по дополнительному обеспечению кислородом;
- уровень иммунитета.
У человека с хроническими заболеваниями способность переносить массивную кровопотерю меньше, чем у здорового. Работа военных медиков в условиях афганской войны показала, насколько тяжелой оказывается умеренная кровопотеря для здоровых бойцов в условиях высокогорья, где насыщенность воздуха кислородом снижена.
У человека в среднем циркулирует постоянно около 5 литров крови по артериальным и венозным сосудам. При этом 75% находится в венозной системе. Поэтому от быстроты адаптации именно вен зависит последующая реакция.
Внезапная потеря 1/10 части от циркулирующей массы не дает возможности быстро «пополнить» запасы из депо. Венозное давление падает, что ведет к максимальной централизации кровообращения для поддержки работы самого сердца, легких и головного мозга. Такие ткани, как мышцы, кожа, кишечник организмом признаются «лишними» и выключаются из кровоснабжения.
Во время систолического сокращения выталкиваемый объем крови недостаточен для тканей и внутренних органов, он питает только коронарные артерии. В ответ включается эндокринная защита в виде повышенной секреции адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, альдостерона, ренина. Это позволяет задержать жидкость в организме, прекратить мочевыделительную функцию почек.
Одновременно повышается концентрация натрия, хлоридов, но теряется калий.
Повышенный синтез катехоламинов сопровождается спазмом сосудов на периферии, растет сосудистое сопротивление.
За счет циркуляторной гипоксии тканей наступает «закисление» крови накопившимися шлаками – метаболический ацидоз. Он способствует нарастанию концентрации кининов, которые разрушают сосудистые стенки. Жидкая часть крови выходит в межтканевое пространство, а в сосудах накапливаются клеточные элементы, образуются все условия для повышенного тромбообразования. Возникает опасность необратимого диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).
Сердце пытается компенсировать необходимый выброс учащением сокращений (тахикардией), но их не хватает. Потери калия снижают сократительную способность миокарда, формируется сердечная недостаточность. Артериальное давление резко падает.
Восполнение объема циркулирующей крови способно предотвратить общие нарушения микроциркуляции. От скорости и полноты оказания мероприятий неотложного значения зависит жизнь пациента.
