Кломипрамин

Быстро и результативно

Судя по отзывам, «Кломипрамин» показывает первую эффективность уже через несколько дней с момента начала терапевтического курса. Средство хорошо влияет на пациентов, страдающих недержанием мочи во время сна, а также эффективно при булимии и является сильным анальгетиком. «Кломипрамин» представляет собой альфа-адреноблокатор, имеющий также эффект холинблокатора, Н1-гистаминоблокатора.

При использовании «Кломипрамина» наблюдается широкий список фармакологических эффектов. Препарат способен блокировать рецепторы класса 5-НТ, а также ему свойственен ярко выраженный антигистаминный эффект. Использование «Кломипрамина» показывает хорошие результаты при депрессивном синдроме, в том числе в ряде специфических ситуаций. «Кломипрамин» борется и с типичными проявлениями депрессии (заторможенность психики, моторики, угнетенное состояние), также позволяет устранить повышенную тревожность. Стойкий клинический эффект обычно достигается на вторую или третью неделю терапевтического курса.

Особые указания

Перед проведением терапии Кломипрамином необходим контроль артериального давления, а при продолжительном лечении – мониторинг деятельности сердца и печени. Больным, проявляющим суицидальные наклонности, необходим строгий медицинский контроль в начальном периоде терапии. Не рекомендуется резкое прекращение приема препарата, так как это может привести к появлению синдрома отмены.

При применении Кломипрамина запрещается употребление алкоголя, также необходимо соблюдение осторожности при управлении автомобилем и выполнении потенциально опасных работ, требующих концентрации внимания и быстроты реакций. Не рекомендуется сочетанное применение медикамента с ингибиторами МАО

Когда использовать?

Обычно «Кломипрамин» назначают при депрессивных состояниях. Можно использовать препарат при болезнях различной этиологии. Хороший эффект средство показывает при широком списке симптомов. Можно применять «Кломипрамин» при депрессиях замаскированных, органических и реактивных. Препарат показывает отличный результат при инволюционном, эндогенном и невротическом типе депрессивного расстройства.

«Кломипрамин» эффективен при психопатии, зачастую применяется в рамках комплексного лечения шизофрении. Средство показывает результативность при депрессивных синдромах, сопровождающих пожилой возраст, спровоцированных хроническими болями, соматическими нарушениями. Можно применять «Кломипрамин» при проблемах с настроением, спровоцированных разными причинами (психопатия, невроз). Средство показывает хороший результат при терапии ОКР. Зачастую «Кломипрамин» прописывают пациентам, у которых определена фобия, катаплексия, сопровождающая нарколепсию, приступы панических атак и панические расстройства. «Кломипрамин» эффективен при болевом синдроме, проявляющемся хронической формой. Для больных, возраст которых – 10 лет и старше, при проведении дополнительных исследований, позволяющих исключить вероятность органических причин, «Кломипрамин» можно использовать для устранения ночного недержания мочи.

При беременности

В настоящее время официальная информация об использовании «Кломипрамина» во время вынашивания плода недостаточна. Применять медикамент в таком состоянии следует только в ограниченном формате. Предполагается, что трициклические антидепрессанты могут спровоцировать нарушения в развитии эмбриона. Исходя из этого, в общем случае доктора рекомендуют отказаться от курса «Кломипрамина» во время вынашивания. В то же время в каждом конкретном случае лечащий врач оценивает состояние будущей матери, а также вероятность риска для ребенка, и на основании сравнительного анализа принимает решение о том, насколько обоснована терапия.

Если в период вынашивания плода пациентка пила «Кломипрамин» или другие трициклические антидепрессанты, причем терапия длилась вплоть до момента рождения ребенка, высока вероятность синдрома отмены у младенца в первые несколько часов после рождения. Это проявляется одышкой, коликами. Ребенок много спит, может быть раздражительным, давление – выше или ниже нормы. Кроме того, есть вероятность спастических явлений, тремора. Чтобы предотвратить такие последствия, «Кломипрамин» прекращают принимать за два месяца до предполагаемого момента родов. Также учитывают, что вещество может проникать в молоко во время лактации, в силу чего при приеме препарата не стоит кормить ребёнка грудью или же отказаться от трициклических депрессантов на период лактации.

Противопоказания

Препарат не рекомендуется к использованию при:

• Беременности и периоде лактации;
• Повышенной чувствительности к Кломипрамину и иным антидепрессантам из группы дибензоазепина;
• Недавно перенесенном инфаркте миокарда;
• Проблемах с мочеиспусканием;
• Аритмии;
• Врожденном синдроме удлинения интервала QT;
• Закрытоугольной глаукоме;
• Проявлениях маниакального поведения;
• Тяжелой печеночной и почечной недостаточности;
• Детском возрасте до 6 лет (для таблетированной формы) и до 12 лет при в/м и в/в введении препарата.

Также Кломипрамин применяют с особой осторожностью при:

• Наличии или предрасположенности к эпилепсии;
• Гипертиреозе;
• Тяжелых поражениях печени и почек;
• Сахарном диабете;
• Одновременном использовании со стероидными гормонами.

С крайней осторожностью прописывают медикамент при нейробластоме и феохромоцитоме из-за угрозы гипертонического криза

◊ Дозировка и подбор дозы

• 100-200 мг/день
• Начинать с 25 мг/день, повысить за 2 недели до 100 мг/день
• Максимум – 250 мг/день
• Если принимать один раз в день, то лучше перед сном
• Если принимать два раза в день, наибольшую дозу лучше принимать перед сном. Но если пациент страдает от ночных кошмаров, перед сном большую дозу не давать.
• При лечении хронической боли достаточно низких доз.
• При ОКР часто работают высокие дозы 200-250 мг/день
• Риск судорог особенно высок на дозе 250 мг/день
• Доза 300 мг/день повышает риск судорог до неприемлемо высокого уровня
• Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик .

Специфические ситуации

В некоторых случаях «Кломипрамин» можно использовать, но только при постоянном контроле врача. Как правило, задают периодичность сдачи анализов, и доктор постоянно контролирует показатели крови, чтобы предотвратить негативные побочные эффекты, если повышается риск проявления таковых

Специфические ситуации, требующие особенной осторожности, включают в себя пациентов, у которых установлена эпилепсия, а также иные факторы, которые могут спровоцировать судороги. «Кломипрамин» очень аккуратно применяют, если больной пережил травму головного мозга, а также проходит курс с применением нейролептиков

Если человек переживает вынужденный отказ от алкоголя, использовать «Кломипрамин» необходимо очень аккуратно. Постоянный контроль за состоянием больного необходим и в случае, когда только-только отменили препараты, предотвращающие судорожные состояния. Бытует мнение, что появление судорог может быть связано с дозировкой «Кломипрамина», но в настоящее время эта теория не имеет доказательной базы

В любом случае, производитель обращает особенное внимание и докторов, и пациентов: нельзя превышать установленную максимальной в расчете на 24 часа дозу, чтобы не спровоцировать негативные реакции организма

Побочные действия

• Центральная нервная система: часто – тремор, повышенная утомляемость, головная боль, нарушения зрения, миоклонус, головокружение; редко – ощущение жара, нарушения вкусовых ощущений, дезориентация, ажитация, состояние тревоги, мидриаз, агрессивность, мания, гипомания, нарушения концентрации внимания, нарушения памяти, зевота, кошмарные сновидения, нарушения сна, шум в ушах, делирий, деперсонализация, галлюцинации (наиболее вероятны у пожилых людей и больных паркинсонизмом), нарушения речи, усиление депрессии, атаксия, нарушения мышечного тонуса, парестезии, судороги; в отдельных случаях – глаукома, усиление психотических симптомов;
• Сердечно-сосудистая система: редко – изменения электрокардиограммы, повышение артериального давления, аритмии, синусовая тахикардия, постуральная гипотензия, пальпитация; в отдельных случаях – нарушения сердечной проводимости, изменения электроэнцефалограммы;
• Пищеварительная система: часто – запор, сухость во рту, тошнота; редко – неприятные ощущения в животе, анорексия, диарея, рвота, повышение активности трансаминаз; в отдельных случаях – желтуха, гепатит;
• Система кроветворения: в отдельных случаях – эозинофилия, тромбоцитопения, тромбоцитопеническая пурпура, агранулоцитоз, лейкопения;
• Обмен веществ: часто – усиление аппетита, увеличение массы тела;
• Эндокринная система: часто – увеличение грудных желез, галакторея, нарушения либидо и потенции; в отдельных случаях – отеки, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона;
• Дерматологические и аллергические реакции: редко – зуд, кожная сыпь, фотосенсибилизация;

Прочие: часто – усиление потоотделения; редко – повышение температуры тела.

Что происходит в организме?

«Кломипрамин» предназначен для приема в пищу. Когда средство оказывается в организме, происходит практически стопроцентная абсорбция. Биологическая доступность активного компонента варьируется около 50 процентов, что в медицине именуют эффектом первичной обработки печенью. Если в пищу за один прием один раз попадает 50 мг, наибольший уровень концентрации активного вещества в крови достигается через четыре часа. Метаболиты в организме обнаруживаются в наивысшей концентрации несколько позднее: период варьируется от четырех часов до суток.

Если был выбран терапевтический курс, предполагающий трижды в день получение в пищу 25 мг «Кломипрамина», тогда уже к концу первой недели можно достигнуть равновесной концентрации. Для контроля показателя необходимо взять плазму крови на анализ. Препарат на 97,6% связывается белками крови. В жидкости спинного мозга концентрация варьируется в количестве порядка двух процентов от величины, характерной для плазмы крови. А вот в грудном молоке кормящей женщины, как показали исследования, концентрация кломипрамина точно такая же, как и в плазме крови.

Фармацевтические особенности

В продаже описываемый препарат представлен таблетками, выпуклыми с обеих сторон. Визуально это небольшие капсулы бледного желтого оттенка, покрытые тонкой пленкой. Одна из сторон дополнена гравировкой с указанием концентрации активного компонента – 25 мг. Как указано в инструкции по применению, «Кломипрамин» с одной стороны совершенно гладкий. Таблетки выполнены в форме круга, упакованы в блистеры. Блистеры в продаже присутствуют блоками, запакованными в бумажные коробки. В каждом таком боксе есть инструкция по применению «Кломипрамина». Отзывы об аналогах свидетельствуют, что все современные производители упаковывают антидепрессанты таким образом. Приобретать препарат, в упаковке которого нет инструкции по применению, нельзя – вероятно, это подделка. В надежной аптеке такой товар не встречается.

Средство принадлежит к группе антидепрессантов. Это препарат трициклического действия, влияющий на процесс захвата моноаминов. Ингибитор принадлежит к категории неизбирательных. Как видно из инструкции, «Кломипрамин» имеет сильный тимоаналептический эффект, в то же время это сбалансированный медикамент, которому свойственен стимулирующий психику результат в сочетании с седативным воздействием на больного. Кроме того, «Кломипрамин» оказывает анксиолитическое действие на пациента. Как видно из инструкции, «Кломипрамин» влияет на концентрацию норадреналина в тканях головного мозга, а также увеличивает содержание серотонина, так как блокируется процесс нейронного обратного захвата соединений. В сравнении с большинством трициклических антидепрессантов при использовании описываемого препарата обратный захват серотонина уменьшается значительнее. Это делает более применимым «Кломипрамин», синонимы же, построенные на других активных компонентах, оказывают не столь положительно выраженное действие.

◊ Передозировка

Смертельно опасна.

Преимущества

• Хорош для пациентов с бессонницей, тяжелой и неподдающейся лечению депрессией;
• Хорош для пациентов с сочетанием ОКР и депрессии;
• Хорош для пациентов с катаплексией .

Слабости

• Не подходит для детей и пожилых;
• Приводит к набору массы тела;
• Не подходит для пациентов с кардиологическими проблемами;
• Не подходит для пациентов с судорогами .

Советы эксперта

• Из группы трициклических антидепрессантов единственный эффективно лечащий ОКР;
• Эффективен при тяжелых депрессиях;
• Не является препаратом первой линии из-за побочных эффектов;
• Самая опасная комбинация с ингибиторами МАО у кломипрамина;
• У пациентом с дефицитом веса чаще появляются кардиологические побочные эффекты;
• Кардиотоксичное действие сильнее проявляется у детей и людей с больным сердцем .

Сноски

1. Stephen Stahl “Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. Clomipramine drugbank.ca

Меры предосторожности вещества Кломипрамин

Клиническое ухудшение и риск суицида

В краткосрочных исследованиях большого депрессивного расстройства по критериям DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.) Справочник по диагностике и статистике психических расстройств, 4-е издание) и других психических заболеваний наблюдалось повышение риска суицидальности (суицидальных намерений или попыток суицида) при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо у детей, подростков и людей молодого возраста (от 18 до 24 лет). При назначении кломипрамина или любого другого антидепрессанта пациентам этих возрастных групп следует оценивать возможный риск. В краткосрочных исследованиях у взрослых старше 24 лет показано, что риск суицидальности при приеме антидепрессантов по сравнению с плацебо не повышается, а у пациентов старше 65 лет снижается. Депрессия и некоторые другие психические заболевания ассоциированы с повышенным риском суицида. При начале терапии антидепрессантами необходимо тщательное наблюдение за пациентами любого возраста для своевременного обнаружения клинического ухудшения, суицидальности или необычного изменения поведения. Родственникам больных и лицам, ухаживающим за ними, нужно знать о необходимости внимательного наблюдения за пациентами и своевременного информирования врача.

Перед началом лечения необходим контроль АД (у пациентов с пониженным или лабильным АД оно может снижаться еще в большей степени), в период лечения — контроль периферической крови (в отдельных случаях может развиваться агранулоцитоз, в связи с чем рекомендуется следить за картиной крови, особенно при повышении температуры тела, развитии гриппоподобных симптомов и ангины), при длительной терапии — контроль функций ССС и печени. У пожилых и пациентов с заболеваниями ССС показан контроль ЧСС, АД, ЭКГ. На ЭКГ возможно появление клинически незначимых изменений (сглаживание зубца Т, депрессия сегмента ST, расширение комплекса QRS).

Парентеральное применение возможно только в условиях стационара под наблюдением врача, с соблюдением постельного режима в первые дни терапии.

В период лечения следует исключить употребление этанола.

Назначают не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО, начиная с малых доз.

При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома отмены.

Дозозависимо снижает порог судорожной готовности (применяется с особой осторожностью у пациентов с эпилепсией, а также при наличии других предрасполагающих к возникновению судорожного синдрома факторов, например повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном использовании нейролептиков, в период отказа от этанола или отмены ЛС, обладающих противосудорожными свойствами, например бензодиазепинов). Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает кломипрамин. Вследствие антихолинергического действия возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами

Вследствие антихолинергического действия возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами

Перед проведением общей или местной анестезии следует предупреждать анестезиолога о том, что пациент принимает кломипрамин. Вследствие антихолинергического действия возможно снижение слезоотделения и относительное увеличение количества слизи в составе слезной жидкости, что может привести к повреждению эпителия роговицы у пациентов, пользующихся контактными линзами.

При длительном применении наблюдается увеличение частоты возникновения кариеса зубов.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций

◊ Грудное вскармливание

• Лекарство проникает в грудное молоко.
• Рекомендуется прекратить кормить грудью.
• Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

Взаимодействие с другими веществами

• Трамадол повышает риск судорог
• Вместе с ингибиторами МАО может вызвать смертельно опасный серотониновый синдром. Применять только через 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО.
• Ингибиторы МАО не начинать раньше чем через 7 дней после прекращения кломипрамина
• Вместе с антихолинергическими препаратами вызывает кишечную непроходимость и гипертермию
• Вместе с циметидином вызывает антихолинергические симптомы
• Изменяет эффект лекарств от высокого давления

Анализы во время лечения

• Для пациентов старше 50 – ЭКГ;
• Контроль над индексом массы тела;
• Если на фоне приема кломипрамина, пациент набрал больше 5 % изначального веса, нужно провести диагностику диабета, дислипидемии .

«Кломипрамин»: что это?

Под этим наименованием в современных аптеках при предъявлении рецепта можно приобрести таблетки, покрытые тонкой пленкой. Цена на антидепрессант «Кломипрамин» варьируется около двух-трех сотен рублей за упаковку, содержащую три десятка таблеток. Длительность периода, на который хватит одной упаковки, зависит от назначенной лечащим доктором дозировки.

Специфика рассматриваемого препарата такова, что применение «Кломипрамина» возможно только под контролем лечащего врача. Средство недопустимо назначать себе самостоятельно, в рамках самолечения. Кроме того, нельзя заменить назначенный препарат без согласия доктора. Если есть желание поменять «Кломипрамин» на аналоги, синонимы, нужно оповестить об этом врача. Доктор поможет подобрать оптимальный вариант с учетом пожеланий пациента. В противном случае врач настоятельно посоветует придерживаться первоначально выбранной терапии и использовать именно «Кломипрамин».

Фармакология

Фармакологическое действие – антидепрессивное, тимолептическое, психостимулирующее, седативное.

Стимулирует катехоламинергическую передачу в ЦНС (за счет угнетения обратного нейронального захвата медиаторов, в большей степени влияет на захват серотонина). Обладает адреноблокирующей (преимущественно альфа1), м-холинолитической и антигистаминной активностью. Психостимулирующее действие выражено в меньшей степени, чем у имипрамина, а седативное — слабее, чем у амитриптилина.

После однократного приема внутрь в дозе 50 мг Tmax кломипрамина в крови — 2–6 ч (в среднем 4,7 ч), а его дезметилированного метаболита — 4–24 ч. После многократного приема внутрь по 150 мг/сут Css кломипрамина в плазме достигается в течение 7–14 дней и значительно варьирует у разных пациентов. Связывание с белками плазмы (преимущественно с альбумином) — 97,6%. Проходит через ГЭБ, проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени, преимущественно с образованием активного метаболита — дезметилкломипрамина. T1/2 — 21 ч. У больных с депрессией возможно удлинение T1/2 до 36 ч. После в/м и в/в введения конечный T1/2 кломипрамина составляет в среднем 25 ч (диапазон колебаний от 20 до 40 ч) и 18 ч соответственно. Почками выводится 2/3 в виде водорастворимых соединений, приблизительно 1/3 — через кишечник. В неизмененном виде с мочой выводится около 2% от принятой дозы кломипрамина и около 0,5% дезметилкломипрамина, остальное выводится в виде гидроксилированных метаболитов. У пациентов пожилого возраста, вне зависимости от используемой дозы, вследствие снижения интенсивности метаболизма кломипрамина концентрации его в плазме выше, чем у молодых пациентов. Влияние нарушений функции печени и почек на фармакокинетику кломипрамина не изучено.

◊ Применение off-label

• Расстройства с обсессивно-компульсивным компонентом (депрессия, шизофрения, синдром Туретта)
• Паническое расстройство
• Хроническая боль
• Катаплексия и ассоциированная нарколепсия (ограниченные даные) .
• Аутизм
• Трихотилломания
• Онихофагия
• Заикания
• Преждевременная эякуляция
• Предменструальный синдром

Механизм действия и фармакокинетика

Кломипрамин относится к трициклическим антидепрессантам (ТЦА). Его механизм действия заключается в ингибировании обратного захвата норадреналина и серотонина в нервных клетках. Это действие происходит немедленно, однако улучшение настроения наблюдается спустя несколько недель . В настоящее время считается, что кломипрамин также изменяет чувствительность рецепторов в коре головного мозга и гиппокампе, который является часью лимбической системы, ответственной за эмоции. Обладает адреноблокирующей (преимущественно  β₁ α₁ ), м-холинолитической и антигистаминной активностью.

• Субстрат для CYP450 2D6 и 1A2
• Период полувыведения 17–28 часов
• Метаболизируется до активного метаболита –  десметил-кломипрамина, который является преимущественно ингибитором обратного захвата норадреналина – деметилированием через CYP450 1A2
•  Прием пищи не влияет на абсорпцию

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении с лекарственными средствами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, возможно значительное усиление угнетающего действия на ЦНС, гипотензивного действия, угнетения дыхания.

При одновременном применении со средствами, обладающими антихолинергической активностью, возможно усиление антихолинергического действия.

При одновременном применении кломипрамин может снижать или полностью устранять антигипертензивное действие антиадренергических средств, влияющих на нейрональную передачу возбуждения (гуанетидина, бетанидина, резерпина, клонидина и альфа-метилдопы).

При одновременном применении с антипсихотическими средствами (нейролептиками) возможно повышение уровня кломипрамина в плазме крови, снижение порога судорожной готовности и развитие судорог. Комбинация с тиоридазином может приводить к возникновению тяжелых аритмий.

Возможно уменьшение концентрации кломипрамина в плазме крови вследствие индукции микросомальных ферментов печени под действием барбитуратов.

При одновременном применении с ингибиторами МАО возможны гипертонический криз, гиперпирексия, миоклонус, генерализованные судороги, делирий и кома.

При одновременном применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (в т.ч. флуоксетина и флувоксамина) возможно усиление действия на серотониновую систему. Флуоксетин и флувоксамин могут повышать концентрацию кломипрамина в плазме крови, что сопровождается развитием соответствующих побочных эффектов.

Кломипрамин может усиливать действие на сердечно-сосудистую систему адрено- и симпатомиметических средств (эпинефрина, норэпинефрина, изопреналина, эфедрина и фенилэфрина), в т.ч., когда эти вещества входят в комбинацию с местными анестетиками.

При одновременном применении с адеметионином описан случай развития серотонинового синдрома; с вальпроатом натрия — описан случай повышения концентрации в плазме крови кломипрамина и его метаболита дезметилкломипрамина.

Имеется сообщение о повышении концентрации в плазме крови кломипрамина и его главного метаболита (дезметилкломипрамина) при одновременном применении с карбамазепином.

При одновременном применении с пароксетином повышается концентрация в плазме крови кломипрамина его метаболита S-дезметилкломипрамина, по-видимому, в связи с ингибированием изофермента CYP2D6 .

При одновременном применении с циметидином возможно повышение концентрации кломипрамина в плазме крови вследствие ингибирования микросомальных ферментов печени под влиянием циметидина.

Описан случай увеличения концентрации кломипрамина в плазме крови, что обусловлено ингибированием изоферментов CYP3A3/4 под влиянием эритромицина.

При одновременном применении с эстрогенами возможно нарушение метаболизма кломипрамина.

Возможно усиление действия этанола, особенно в течение первых нескольких дней терапии кломипрамином.