Анкилозирующий спондилит (болезнь бехтерева)

Лечение болезни Бехтерева стволовыми клетками

Болезнь Бехтерева – заболевание, связанное с воспалением суставов осевого скелета (межпозвонковых, реберно-позвоночных, крестцово-подвздошных) и вовлечением в процесс внутренних органов (сердце, аорта, почки).

Болезнь Бехтерева имеет склонность к хроническому прогрессирующему течению. Классический случай запущенного воспаления позвоночника был у Николая Островского: неподвижность и слепота. В среднем в России болезнью Бехтерева болеет примерно 3 человека из тысячи.

Болезнь Бехтерева развивается в результате скрытых инфекций у людей, которые имеют наследственную предрасположенность и определенные генетические особенности. При болезни Бехтерева воспаление изначально затрагивает место соединения крестца и подвздошных костей; затем распространяется на поясничный отдел позвоночника и «ползет» вверх по всему позвоночнику. В дальнейшем воспалительный процесс может захватывать любые суставы тела — от тазобедренных до суставов пальцев.

Воспаление суставов при болезни Бехтерева во многих случаях можно легко подавить с помощью лекарственных средств. Гораздо хуже, что при болезни Бехтерева происходит «окостенение» связок позвоночника, его межпозвонковых суставов и дисков. Идет постепенный процесс «сращения» позвонков между собой, позвоночник теряет свою гибкость и подвижность.

Симптомы болезни Бехтерева, поначалу могут очень напоминать симптомы остеохондроза. Пациент жалуется на боли в области поясницы. Позже к поясничным болям добавляется припухание и болезненность одного или нескольких суставов, ярко выраженная утренняя скованность поясницы, исчезающая к обеду.

Болезнь Бехтерева чаще всего начинается в молодом возрасте пациента, в 20 — 30 лет. У половины больных уже в самом начале заболевания можно обнаружить воспаление глаз (их покраснение и чувство «песка в глазах»), повышенную температуру тела и снижение веса.

Но главным признаком болезни Бехтерева является нарастающая тугоподвижность позвоночника и ограничение подвижности грудной клетки при дыхательных движениях. Больной человек двигается так, словно вместо позвоночника у него вставлена палка, — наклоняться и поворачиваться больному приходится всем телом.

Болезнь Бехтерева опасна не только тем, что со временем обездвиживает весь позвоночник и суставы, но и своими осложнениями. Из таких осложнений наибольшую опасность представляет поражение сердца и аорты, возникающее у 20% больных и проявляющееся одышкой, болью за грудиной и перебоями в работе сердца. У трети больных развивается амилоидоз — перерождение почек, приводящее к хронической почечной недостаточности. Уменьшение подвижности грудной клетки способствует заболеваниям легких.

Первое и самое главное правило – лечение болезни Бехтерева стволовыми клетками нужно начинать при появлении первых ее симптомов, пока еще не произошло «окостенение» всего позвоночника и воспаленных суставов.

Действие введенных стволовых клеток для лечения болезни Бехтерева направлено на приостановку «окостенения» связок позвоночника, его межпозвонковых суставов и дисков. А также на предотвращение процесса «сращения» позвонков между собой, восстановления его гибкости и подвижности.

После лечения болезни Бехтерева стволовыми клетками значительно увеличивается объем движений в суставах и позвоночнике, уменьшаются боли, а вовремя начатое лечение стволовыми клетками позволит избежать поражений сердца и аорты, почек и легких.

Необходимо заметить, что в совокупности с лечением болезни Бехтерева стволовыми клетками, особенно важное место занимает лечебная гимнастика. При болезни Бехтерева в полном объеме используются различные наклоны, повороты тела во все стороны, вращения суставов и т.д

Такие энергичные и высокоамплитудные движения должны препятствовать сращению позвонков и «окостенению» связок позвоночника.

Заниматься необходимо ежедневно как минимум по 30 — 40 минут. Причем желательно не пропустить ни одного дня! Пациент должен понимать, что каждый потерянный день дарит болезни безвозвратно частицу сустава или крохотный кусочек позвоночника, который костенеет и никогда больше не обретет подвижность!

Краткая информация

1.1. Определение

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)  – хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся обязательным поражением КПС и/или позвоночника с потенциальным исходом в анкилоз, с частым вовлечением энтезисов и периферических суставов.

Группа спондилоартритов (СпА):

• анкилозирующий спондилит
• реактивный артрит
• псориатический артрит
• спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника
• недифференцированные СпА.

1.2. Этиология и патогенез

Этиология не ясна.

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) — мультифакториальное заболевание с наследственной предрасположенностью.

Гены предрасположенности к анкилозирующему спондилиту с % генетического риска:

• HLAB27 — 16-23%
• кластер IL1 — 4-6%
• ERAP1 — 0,34%
• IL23R — 0,31%
• KIF21B -0,25% и другие.

Триггерные факторы внешней среды:

• травма
• стрессовые факторы (физиологические, холодовые, психоэмоциональные).

В основе заболевания два патофизиологических процесса:

• воспаление
• образование синдесмофитов.

1.3. Эпидемиология

Распространенность анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева) зависит от частоты HLAB27 в популяции — от 0,02% до 2,0%.

В России распространенность 0,1-0,2%.

В России на 2009г. зарегистрировано 39,4 тысяч больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тысяч новых случаев.

Пик заболеваемости в 25-35 лет.

Дебют:

• до 18 лет — 10-20% случаев,
• старше 50 лет 5-7%.

Мужчины болеют в 3-6 раз чаще. В последние годы соотношение приближается к 2:1, при ранних формах — к 1:1.

Исходы благоприятнее, чем при ревматоидном артрите, при равной частоте инвалидизации.

Продолжительность жизни практически не отличается от популяционной.

1.5. Классификация

Специальной классификации не существует.

Для ежедневной практики используют временную клиническую классификацию:

Основной диагноз: Анкилозирующий спондилит (М 45)

На основании модифицированных Нью-Йоркских критериев (1984г.):

Клинические:

• Боль в нижней части спины более 3 мес., уменьшающаяся после физических упражнений
• Ограничение движений в поясничном отделе
• Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки

Рентгенологический: Сакроилиит двусторонний (стадия ≥2) или односторонний (стадия 3-4).

Клиническая стадия:

• Ранняя (нерентгенологическая) — достоверный сакроилиит (СИ) только на МРТ.
• Развернутая: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ, но без четких синдесмофитов.
• Поздняя: на обзорной рентгенограмме таза достоверный СИ и четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты).

Активность болезни:

По индексам ASDAS и BASDAI (низкая, умеренная, высокая и очень высокая)

Внеаксиальные проявления:

• Артрит (отдельно отмечается коксит)
• Энтезит
• Дактилит

Внескелетные проявления:

• Увеит
• Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
• Псориаз
• IgA- нефропатия
• Нарушение проводимости сердца и аортит

Дополнительная иммуногенетическая характеристика – HLAB27

• HLAB27 – позитивный
• HLAB27 – негативный

Функциональный класс:

• I – полностью сохранены самообслуживание, все виды деятельности
• II – сохранены самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена непрофессиональная
• III – сохранено самообслуживание, ограничены все виды деятельности
• IV – ограничены самообслуживание и вся деятельность

Осложнения:

• вторичный системный амилоидоз
• остеопороз (системный)
• аортальный порок сердца
• нарушение ритма сердца
• перелом синдесмофита
• подвывих в атлантоаксиальном суставе, нестабильностью шейного отдела
• анкилозы и контрактуры периферических суставов
• нарушение функции тазобедренных суставов
• шейно-грудной кифоз

Примеры формулировки клинических диагнозов:

• Анкилозирующий спондилит, ранняя стадия, очень высокая активность (BASDAI 7,8; ASDAS С-РБ – 3,7), с внеаксиальными (энтезиты пяток, артрит) и внескелетными (увеит) проявлениями, HLA B27 позитивный, ФК II.
• Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия, активность высокая (BASDAI 5,8; ASDAS С-РБ – 2,5), с внеаксиальными проявлениями (двусторонний коксит), HLA B27 позитивный, ФК II.
• Анкилозирующий спондилит, поздняя стадия, активность умеренная (BASDAI 3,8; ASDAS С-РБ – 2,0), HLA B27 позитивный, ФК II. Шейно-грудной кифоз (затылок-стена – 10 см).

Стадии болезни Бехтерева

Ранее болезнь определяли только спустя 7-8 лет от момента ее прогрессирования. Сегодня же аппаратная диагностика достигла того уровня, когда ее можно определить еще до того, как основная симптоматика достигнет своего пика в развитии.

Но все же на ранней стадии, когда негативные процессы только начали развиваться, выявить заболевание почти невозможно. Всего же выделяют три этапа развития патологии.

Дорентгенологическая

На этом этапе может присутствовать боль и дискомфорт в пояснице. Это начальный этап, который уже говорить о начале прогрессирования болезни. Но при этом с помощью рентгена поставить точный диагноз практически невозможно.

Начальный период болезни Бехтерева проявляется болью в области крестца, поясничной части спины. Скованность может возникать и в длительном покое, а потому основные признаки дают о себе знать во второй половине ночи и ближе к утру. При движении они уменьшаются. Такое состояние говорит, что негативные процессы затронули связочный аппарат поясничного отдела.

Стадии 

Развернутая

В развернутой стадии уже наблюдается усиление симптоматики, существенное ограничение подвижности отдела и постепенное окостенение связок, сращения позвонков.

Боль поднимается выше по позвоночнику, достигая грудного отдела и постепенно перебираясь на шею.

Параллельно затрагиваются и периферические суставы, в особенности может отмечаться повышение подвижности тазобедренного сустава, его нестабильность.

На этот период приходится уже более типичная для болезни симптоматика, в числе которой хроническая сутулость и искривление спины дугообразной формы. После этого уже можно говорить, что болезнь находится в несколько запущенном состоянии, но все же остановить негативные процессы еще возможно.

Поздняя

На поздней стадии симптоматика настолько сильна, что боль без медикаментов практически не устраняется, да и с ними она только снижает свою силу.

Типичными признаками этой стадии становятся ограничение роста грудной клетки, резкое снижение роста, сращение практически всех или большей части позвонков спины, окостенение связок.

Диагностика

Ранняя диагностика болезни Бехтерева имеет решающее значение и может не только значительно замедлить прогрессирование, но и вовсе предотвратить окостенение осевого скелета. Однако ситуация осложняется тем, что большинство пациентов узнают о своем диагнозе спустя несколько лет после появления первых признаков.

С учетом специфики болезни существует классификация спондилеза, основанная на рентгенологических критериях:

• 1 стадия – контуры позвоночных суставов теряют четкость, наблюдается умеренный костный склероз, но межсуставные щели сохраняются;
• 2 стадия – суставные щели начинают сужаться, нарастают явления остеосклероза и эрозийности костей;
• 3 стадия – в местах соединений подвздошных костей и боковых отделов крестца возникает волокнистый анкилоз;
• 4 стадия – завершение анкилозирования и переход волокнистого в костный анкилоз.

Диагностика анкилозирующего спондилоартроза включает лабораторные, инструментальные и физикальные методы обследования. К последним относятся функциональные пробы, посредством которых определяется наличие воспаления в подвздошно-крестцовых сочленениях. Симптом считается положительным при появлении болезненности в определенном положении пациента.

Тест Кушелевского положителен, если в крестцовой области возникает боль в результате следующих манипуляций:

• пациент лежит на спине, а врач надавливает на гребни подвздошных костей;
• положение пациента то же, но одна нога согнута в колене и слегка отведена в сторону. Врач воздействует на левую тазовую кость, упираясь при этом на согнутый коленный сустав правой ноги. Далее все повторяется при согнутой левой ноге;
• пациент поворачивается на бок, и врач резко давит на подвздошную кость.

Симптом Макарова проверяется по-другому, но результатом также является боль в крестце:

• пациент лежит на спине, а врач берется за его ноги чуть выше голеностопа. При выполнении теста нижние конечности должны быть расслаблены. Врач раздвигает и сдвигает ноги;
• простукивание неврологическим молоточком крестцово-подвздошной области.

Болезнь Бехтерева у женщин

Симптом Зацепина проверяется надавливанием на область 10 – 12 ребер, которое при спондилезе вызывает болезненность. Тест Форестье позволяет выявить нарушение осанки и проводится, когда пациент стоит спиной у стены. У здорового человека точками соприкосновения являются затылок, лопатки и пятки. При отсутствии хотя бы одной из них можно предположить развитие спондилоартрита.

Тест Врещаковского служит для выявления гипертонуса мышц живота. Пациент стоит спиной к врачу, который надавливает на область чуть выше тазовых костей.

Оценка подвижности позвоночника является одним из основных критериев диагностики спондилита

Проба Отта позволяет определить степень подвижности позвоночника в грудном отделе. Сначала измеряют расстояние между позвонками Т1 и Т12, затем пациент наклоняется. У здоровых людей расстояние Т1-Т12 увеличивается на 3-5 см, при анкилозном поражении остается без изменений.

Проба Шобера необходима для диагностики нарушений поясничного отдела и делается так: на коже спины пациента ставят отметки на уровне поясничного позвонка L1 и в 10 см от него. Затем человек наклоняется максимально вперед – если расстояние при этом остается прежним или не превышает пары сантиметров, то можно говорить о развитии спондилеза.

Для спондилоартрита характерен быстрый эффект от средств НПВП, при регулярном приеме Целебрекса в 2 раза снижается частота обострений и повышается функциональная активность

При поражении шейного отдела больной с анкилозом позвоночника не может коснуться подбородком груди. Если патологический процесс развивается в грудном отделе, размер обхвата грудной клетки почти не меняется при вдохе. Измерения проводят на уровне 4-го ребра во время вдоха и выдоха – отклонение меньше чем на 2 см говорит о патологическом снижении подвижности.

Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, а также кровь на ревмопробы. При болезни Бехтерева повышаются показатели СОЭ, С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена, альфа- и гамма-глобулинов.

В случае быстро прогрессирующего анкилозирования повышается уровень ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов) и иммуноглобулинов M, G. У большинства пациентов обнаруживается антиген HLA-B27. Анализ на ревматоидный фактор при бехтеревской болезни всегда отрицательный.

По результатам обследования врач может направить пациента на консультацию к узкому специалисту – ревматологу, вертебрологу, ортопеду или офтальмологу.

Осложнения болезни Бехтерева

При тяжелом течении болезни Бехтерева новая форма кости является частью попытки организма исцелить себя. Эта новая кость постепенно соединяет промежуток между позвонками, затем гибкие отделы позвонков становятся неподвижными. Эти части позвоночника становятся жесткими, негибкими. Слияние суставов также охватывает грудную клетку, ограничивая объем, функцию легких.

Другие осложнения включают:

Воспаление глаз (увеит). Одним из самых распространенных осложнений болезни Бехтерева, увеита – внезапная боль глаз, световая чувствительность, помутнение зрения. Если у вас возникли эти симптомы, немедленно обратитесь к врачу.

Появление трещин. Кость людей местами утончается на ранних стадиях анкилозирующего спондилоартрита. Ослабленные позвонки трескаются, увеличивая тяжесть сутулой осанки. Переломы позвонков оказывают давление, возможны, повреждения спинного мозга, окружающих нервов, проходят через позвоночник.

Проблемы сердца. Болезнь Бехтерева часто вызывает проблемы работы аорты, самой большой артерией тела. Воспаленная аорта увеличивается до такой степени, что она искажает форму аортального клапана сердца, что ухудшает его функцию.

Диагностика болезни Бехтерева

Во время физического осмотра врач попросит больного согнуться разными направлениями, чтобы проверить диапазон движения позвоночника. Врач попытается воспроизвести вашу боль, нажав определенные части таза, переместив ноги под разными углами. Кроме того, врач возможно попросит вас сделать глубокий вдох, если у вас возникнут трудности расширения груди.

Анализ рентгеновских снимков

Рентген позволяет вашему доктору проверить изменения суставов, костей, хотя видимые признаки Болезнь Бехтерева не проявляются на ранней стадии заболевания.

МРТ использует радиоволны, сильное магнитное поле для обеспечения подробных изображений ваших костей, мягких тканей. Сканирование МРТ помогает выявить признаки ранней стадии болезни Бехтерева, но это намного дороже.

Лабораторные тесты

Нет конкретных лабораторных тестов для выявления болезни Бехтерева. Некоторые анализы крови подтвердят маркеры воспаления, но воспаление крови сигнализирует о многих различных проблемах здоровья.

Кровь больного должна быть протестирована на ген HLA-B27, но большинство людей, у которых есть этот ген, не имеют болезни Бехтерева, а у многих чернокожих людей нет этого гена, болезнь присутствует.

Лечение анкилозирующего спондилоартрита

Полностью вылечить болезнь Бехтерева не удастся. Однако если лечение было начато вовремя, то появляется возможность остановить ее прогрессирование, не допустить развития осложнений и обездвиживания больного. Пациенту назначают пожизненную терапию, которая не должна прерываться. Врача потребуется посещать системно. В противном случае патология будет прогрессировать.

Медикаментозное лечение

Препараты, которые используют для лечения болезни Бехтерева:

• Нестероидные противовоспалительные средства: Кетопрофен, Диклофенак, Нимесулид, Мовалис, Ортофен, Кетопрофен, Сульфасалазин, Аэртал. Эти препараты являются основными в лечении болезни Бехтерева. Их применение позволяет улучшить самочувствие больного, уменьшить боль, устранить воспаление.

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

• Стероидные противовоспалительные средства: Преднизолон, Дипроспан, Кеналог. Эти препараты позволяют быстро устранить воспаление. Их назначают только в том случае, когда НПВС не позволяют справиться с болью.

• Иммуносупрессанты: Метотрексат, Азатиоприн, Хлорбутин. Их использование способствует подавлению иммунитета человека. Иммуносупрессанты назначают при аутоиммунных патологиях, к которым относят болезнь Бехтерева.

• Иммуномодуляторы: Вобэнзим. Эффект от использования иммуномодуляторов сводится к купированию воспаления при аутоиммунных патологиях.

• Миорелаксанты: Мидокалм, Сирдалуд. Прием препаратов способствует расслаблению мышц, уменьшению болей, стимуляции кровоснабжения пораженных тканей, общему улучшению самочувствия.

• Хондропротекторы: Терафлекс, Румалон, Глюкозами. Эти препараты способствуют восстановлению поврежденных тканей.

• Сосудистые препараты: Пентоксифиллин, Трентал. Их использование позволяет нормализовать питание тканей, пораженных болезнью.

• Ремикейд (Инфликсимаб). Этот препарат относится к иммунодепрессантам последнего поколения, который был изобретен благодаря генной инженерии. Его использование позволяет купировать воспаление в суставах и не допустить окостенения их тканей.

• Лечение стволовыми клетками. Такая терапия отличается повышенной эффективностью, если проводят ее на ранних стадиях развития болезни и в сочетании с кинезитерапией. Лечение стволовыми клетками позволяет не допустить окостенения позвоночника, восстановить подвижность суставов, не дать патологическому процессу распространиться на внутренние органы. Лечение будет длительным и сложным, стойкой ремиссии удается добиться у 50% пациентов.

Немедикаментозное лечение

Само по себе немедикаментозное лечение не позволит добиться положительного эффекта, но в сочетании с лекарственной коррекцией и кинезитерапией результат не заставит себя ждать.

Методы, которые могут быть реализованы при болезни Бехтерева:

• Физиотерапевтическое воздействие на организм. Больным может быть показана магнитотерапия, лечение ультразвуком, бальнеотерапия, прием бишофитных, хлоридно-натриевых и сероводородных ванн.

• Рентгенотерапия. Такое лечение предполагает оказание воздействие рентгеновских лучей на область поражения.

• Массаж. Он показан после достижения стойкой ремиссии. Воздействовать на позвоночник нужно правильно, выполнять процедуру разрешено только профессионалу. В противном случае можно навредить человеку.

• ЛФК. Больной должен заниматься адаптированными видами спорта. Комплекс составляют в индивидуальном порядке. Ежедневное выполнение упражнений позволит не допустить окостеневания тканей и поддерживать работоспособность позвоночного столба.

• Кинезитерапия – это лечение дыхательными техниками и движением.

• Выполнение упражнений в бассейне. Прежде чем приступать к плаванию, нужно проконсультироваться с доктором.

• Выполнение гимнастических упражнений на специальных подвесках.

Видео: реальная история из жизни:

Если Вы узнали себя в этом видео или ощущаете схожие симптомы в молодом возрасте, обязательно обратитесь к ревматологу для консультации!

Лечение

В настоящее время болезнь Бехтерева является неизлечимой, однако имеет вполне благоприятный прогноз для жизни. Продолжительность жизни больных практически не отличается от среднестатистической, а ее качество во многом зависит от стараний самого пациента.

Пациентам со спондилезом гимнастика жизненно необходима, чтобы сохранить работоспособность суставов и избежать инвалидности

Речь идет, в первую очередь, о регулярных физических упражнениях и контроле над осанкой

Не менее важно систематическое посещение лечащего врача, который поможет справиться с болью и воспалением. Препаратами выбора являются нестероидные противовоспалительные средства – Вольтарен, Нимесил, Целебрекс, Ортофен и др

При сильных болях могут применяться внутрисуставные инъекции со стероидами – Дипроспаном, Кеналогом или Метипредом.

Поскольку большинство препаратов из группы НПВС негативно воздействуют на слизистые ЖКТ, необходимо поддерживать дозировку на возможно низком уровне. Она должна быть достаточной для того, чтобы человек мог нормально спать ночью и выполнять лечебную гимнастику днем.

Справка: когда пациент начинает заниматься физическими упражнениями, потребность в лекарствах значительно снижается или отпадает вовсе. Обезболивающие таблетки могут потребоваться лишь при обострениях.

Если болезнь имеет тяжелое течение и сопровождается выраженным воспалением суставов, назначаются базисные препараты для поддержания работы иммунной системы. Наиболее эффективно последовательное и длительное (в течение нескольких лет) применение Сульфасалазина.

Хорошие результаты показывает прием различных энзимов и витамина Е, который защищает клетки от окисления свободными радикалами, способствующего воспалению.

Оперативное вмешательство при спондилоартрите проводится крайне редко, но в тяжелых случаях оно помогает победить болезнь. Показанием к хирургическому выпрямлению позвоночника является его окостенение в согнутом положении, и это сопровождается:

• неспособностью пациента сориентироваться на улице;
• потерей зрительного контакта с другим человеком;
• неутихающим болевым синдромом;
• нарушением функции приема пищи и работы внутренних органов;
• повреждением тазобедренного и/или коленного сустава вследствие деформации позвоночного столба.

В ходе операции выполняют клиновидные разрезы в позвоночнике, затем выпрямляют его и фиксируют металлическими устройствами

Операция лордозокорректирующего спондилодеза является достаточно тяжелой, однако в современных клиниках она выполняется с минимальным уровнем риска. Стоит отметить, что методика проведения спондилодеза постоянно совершенствуется и может осуществляться с применением естественных и искусственных трансплантатов, а также специальных позвоночных кейджев.