Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью
Противотуберкулезные средства используются на протяжении целого ряда десятилетий. В каждой стране, где проводятся исследования, зарегистрированы штаммы, устойчивые к одному или нескольким препаратам. Лекарственная устойчивость возникает при ненадлежащем применении противотуберкулезных препаратов, их неправильном назначении поставщиками медико-санитарной помощи, плохом качестве лекарств или преждевременном прекращении лечения пациентами.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — форма туберкулеза, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере, на изониазид и рифампицин, два самых мощных противотуберкулезных препарата первой линии. МЛУ-ТБ можно лечить и излечивать, используя препараты второй линии. Однако такие варианты лечения ограничены и требуют проведения экстенсивной химиотерапии (лечения длительностью до двух лет) препаратами, которые отличаются высокой стоимостью и токсичностью.
В некоторых случаях может развиваться более серьезная лекарственная устойчивость. Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) является более тяжелой формой МЛУ-ТБ, вызываемой бактериями, не реагирующими на самые эффективные противотуберкулезные препараты второй линии, при которой у пациентов нередко не остается никаких дальнейших вариантов лечения.
В 2017 г. МЛУ-ТБ остается кризисом и угрозой для безопасности в области общественного здравоохранения. По оценкам ВОЗ, произошло 558 000 новых случаев ТБ с устойчивостью к рифампицину ― самому эффективному препарату первой линии, ― из которых в 82% случаев был МЛУ-ТБ. Наибольшим бременем проблема МЛУ-ТБ ложится на три страны — Индию, Китай и Российскую Федерацию, — на долю которых в совокупности приходится почти половина всех случаев в мире. В 2017 году примерно у 8,5% пациентов с МЛУ-ТБ был ШЛУ-ТБ.
В настоящее время во всем мире успех лечения МЛУ-ТБ достигается у 55% пациентов. В 2016 году ВОЗ одобрила использование короткой стандартизированной схемы лечения для пациентов с МЛУ-ТБ, которые не инфицированы штаммами, устойчивыми к противотуберкулезным препаратам второй линии. Лечение проводится в течение 9–12 месяцев и стоит гораздо меньше традиционного курса, который может продолжаться до двух лет. Однако пациенты со ШЛУ-ТБ или устойчивостью к противотуберкулезным препаратам второй линии не могут использовать данную схему и нуждаются в более длительных курсах лечения ШЛУ-ТБ, которые могут дополнительно включать прием одного из новых препаратов (бедаквилина и деламанида).
В июле 2018 г. независимая группа экспертов, созванная ВОЗ, проанализировала последние фактические данные о лечении лекарственно-устойчивого ТБ. ВОЗ выпустила оперативное сообщение об основных изменениях в рекомендациях по лечению ТБ с множественной лекарственной устойчивостью, за которым в конце этого года последует выпуск обновленных и обобщенных руководящих принципов.
В 2016 г. ВОЗ также одобрила диагностический экспресс-тест для оперативного выявления таких пациентов. Шестьдесят две страны приступили к использованию ускоренных схем лечения МЛУ-ТБ. К концу 2017 г. 62 страны сообщили о том, что в целях повышения эффективности курсов лечения МЛУ-ТБ начали применять бедаквилин, и 42 страны – деламанид.
Вакцинация
Пациентам, наделенным слабым иммунитетом, рекомендуется введение вакцины БЦЖ-М, состав которой более щадящий для здоровья. В ней можно обнаружить микобактерии в минимальном количестве.
Первичная вакцинация от развития легочной формы болезни проводится вскоре после рождения ребёнка, тогда как взрослым эту прививку можно ставить только при отсутствии возбудителя болезни в организме. Проверить, есть ли в организмембтможно при помощи туберкулиновой пробы.
Поскольку после рождения организм малыша начинает сталкиваться с множеством вредных микробов, особую опасность из которых представляет именно палочка Коха. Чтобы защитить ребенка от ее воздействия, новорожденного малыша прививают прямо в роддоме через 3-5 дней после рождения. После проведения укола иммунитет начинает вырабатывать специальные клетки, которые в будущем будут защищать ребенка от развития опасного заболевания.
Важно! У детей, которым была проведена прививка в родильном доме, есть пониженная вероятность развития осложнений болезни или течения тяжелой формы, представляющей опасность для здоровья пораженного органа. Противопоказания к проведению прививки бывают постоянными и временными
Противопоказания к проведению прививки бывают постоянными и временными.
К постоянным противопоказаниям врачи относят:
- ВИЧ-инфекция;
- новообразования;
- врожденные нарушения функционирования ЦНС.
К временным ограничениям относятся:
- Недоношенность.
- Недавнее перенесение тяжелого заболевания, вызванного вирусами или бактериями.
- Положительный ответ организма после проведения пробы туберкулина.
Важно заметить, что проводить инъекцию требуется только полностью здоровым детям. Поэтому перед этой процедурой нужно пройти медицинское обследование, которое включает в себя сдачу мочи и крови.
Методы массовой диагностики в РФ
В нашей стране существует много методов, помогающих диагностировать опасную патологию. Самыми эффективными способами диагностики считаются Диаскинтест, метод ПЦР и квантифероновый тест.
Диаскинтест
С помощью Диаскинтеста можно установить, есть ли в человеческом организме микобактерии туберкулеза. Тест состоит из специальных белков, которые провоцируют «эксклюзивный» иммунный ответ на эти патогены.
В отличие от традиционного теста Манту, Диаскинтест не только фиксирует присутствие в организме туберкулезного патогена, но и определяет степень его активности.
Часто фтизиатр предписывает пройти оба теста. Правда, иногда врачи направляют на Диаскинтест лишь при условии, что у человека аллергия на составляющие Манту.
Диаскинтест следует проводить в следующих случаях:
- когда Манту вызывает гиперергическую реакцию (17 мм или больше);
- если человек страдает от хронического заболевания – бронхиальной астмы, пиелонефрита и др.
- когда результат Манту вырос на 6 и более мм по сравнению с последней пробой;
- если у человека долгое время наблюдается слабовыраженное лихорадочное состояние;
- Манту показывает положительную реакцию на 5 и более мм;
- когда результаты Манту стабильны – несколько лет неизменно находятся в районе минимум 10-12 мм.
Диаскинтест проводить нельзя:
- эпилептикам;
- детям, которые постоянно контактируют с туберкулезными больными;
- при наличии серьезных кожных патологий;
- если человек страдает заболеваниями инфекционного характера;
Тест нежелательно проходить и всем тем, у кого есть ярко выраженные патологии аллергической природы.
Анализ крови
Анализ крови – один из основных способов диагностики заболевания, и хорошая альтернатива реакции Манту, у которой много противопоказаний. С его помощью можно обнаружить такие признаки патологии, как:
- пониженное или повышенное количество лейкоцитов (лимфопения или лейкоцитоз);
- повышенная скорость оседания эритроцитов.
Анализ крови бывает нескольких типов. Основные два – это:
- ПЦР. Метод полимеразной цепной реакции.
- ИФА (иммуноферментный анализ). Выявляет в крови антитела к туберкулезу.
Главный недостаток анализов крови в том, что почти во всех случаях требуется 3-4 недели, чтобы определить их результаты. И все потому, что без выращивания микобактерии обычно не обойтись, а процесс этот долог.
К счастью, существует несколько «быстрых» методов проверки крови на туберкулез, которые не уступают в эффективности «долгим» анализам. Один из них – вышеупомянутый ИФА. Этот анализ не требует выращивания микобактерий. Его результаты становятся известны уже через сутки после сдачи. Однако по сравнению с тем же ПЦР ИФА недостаточно точен.
ПЦР (полимеразная цепная реакция)
Способ диагностировать туберкулез с помощью полимеразной цепной реакции считается самым точным. Его назначают, когда результаты предыдущих анализов крови вызывают сомнения.
Цель ПЦР – обнаружить ДНК микобактерий, используя для этого полимеразную цепную реакцию.
С помощью ПЦР можно:
- выявить туберкулез, который локализуется как в легких, так и за их пределами;
- обнаружить признаки рецидива;
- установить количество туберкулезных патогенов, а соответственно, и стадию, на которой заболевание находится.
У ПЦР почти нет противопоказаний. Анализ безопасен для маленьких детей.
Квантифероновый тест
В нашей стране квантифероновый тест пока что не очень известен, в то время как в Европе он уже широко используется. Этот анализ считается намного точнее Манту.
У квантиферонового теста есть одно большое преимущество – он производится в пробирке. Чтобы его провести в организм человека, не нужно вводить туберкулин – вещество, способное вызывать аллергические реакции. Достаточно просто взять из вены кровь, а затем «в пробирке» изучить, как она реагирует на вторжение микобактерий. Если кровь (точнее иммунитет) начинает продуцировать гамма-интерфероны, то это верный признак того, что человеческий организм заражен туберкулезной палочкой Коха.
Другие способы
Кроме вышеописанных способов, туберкулез диагностируется с помощью:
- анализа горловой мокроты. В ней можно обнаружить палочку Коха, кристаллы холестерина, соли кальция и некоторые другие признаки заболевания;
- анализа экссудата;
- серологического анализа. Особенно хорошо обнаруживает туберкулез у детей;
- анализа состояния цереброспинальной жидкости (ликвора).
Глобальные мировые масштабы проблемы
Еще в 1993 году ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) объявила туберкулез глобальной проблемой. Статистика заболеваемости туберкулезом, которую приводит ВОЗ, пугает: каждый год 9 миллионов человек в мире заболевает опасной болезнью, а умирают – 2 миллиона.
Не менее масштабна проблема и в нашей стране: раньше туберкулез был смертельным приговором, сейчас ситуация несколько изменилась, однако и на современном этапе сравнить смертность от туберкулеза (часто в сочетании с ВИЧ-инфекцией) с летальными исходами по другим причинам: ДТП, суициды, убийства и алкогольная интоксикация.
Да, это страшные цифры, хотя и раньше, и сейчас туберкулез остается болезнью, о которой не принято говорить вслух: в классических произведениях русской литературы от чахотки умирали нищие студенты и дегенераты, в советское время считалось, что «стыдной» болезнью болеют только заключенные и БОМЖи.
Увы, никто не застрахован. Более того, медицинские источники свидетельствуют, что каждый третий житель Земли заражен туберкулезом, правда, в «спящей», дремлющей форме. В России эта цифра пугает еще больше – от 70 до 99% населения являются носителями главного туберкулезного возбудителя – палочки Коха.
Мы все умрем от туберкулеза?
В 60-е годы прошлого века в России была начата активная и последовательная борьба против смертельно опасного заболевания. Это обязательное прохождение флюорографии – это не капризы медиков, а попытка выявить болезнь на самых ранних стадиях. Обязательная ежегодная процедура в первые десятилетия дала свои плоды: уже к 80-м годам XX века наша страна смогла приблизиться к среднестатистическим мировым показателям, но ненадолго.
Политическая и социально-экономическая ситуация в стране привели к тому, что заболеваемость туберкулезом в России выросла всего за одно десятилетие втрое и приняла угрожающие масштабы. Сегодня Россия находится в числе стран — лидеров по заболеваемости туберкулезом, и это современное развитое государство!
Да, сегодня от туберкулеза в мире умирают немногие, и это в большей степени представители «группы риска»: заключенные – настоящие или бывшие, люди, ведущие определенный образ жизни. Однако четверть заболевших на всю оставшуюся жизнь становятся инвалидами, а вылечить туберкулез очень и очень сложно.
Заболеваемость туберкулезом по регионам России
24 марта — Всемирный день борьбы с туберкулезом. По данным ВОЗ, в Европе каждый час опасной инфекцией заболевает 30 человек. В большинстве российских регионов статистика хуже европейской, и есть проблемы с лекарствами.
По данным Минздрава, темпы снижения заболеваемости туберкулезом в России превышают мировые более чем в три раза. Но представители пациентского сообщества указывают на проблемы с препаратами, которая «тянется много лет», пишет «КоммерсантЪ».
Общественное движение «Пациентский контроль» ко Всемирному дню борьбы с туберкулезом передало ‘’Ъ’’ сообщения из российских регионов, собранные в 2017, 2018 и 2019 году: пациенты с туберкулезом жаловались на нехватку лекарств. Так, за 2019 годы на сайт pereboi.ru пришло 12 сообщений, большинство из которых датируются мартом. Жалобы поступили из Кемеровской, Свердловской, Челябинской, Амурской области, Московской области, Приморского края, Москвы и Санкт-Петербурга. «В Кемеровской инфекционной больнице отсутствует препарат »Сиртуро» (международное непатентованное название бедаквилин — ‘’ Ъ’’ ), говорят, что он будет не раньше, чем через полгода»,— говорится в одном из сообщений. «Нет препаратов, нечем лечить»,— сообщает пациент из Благовещенска.
«Говорят, что во всем Приморском крае нет рифампицина,— говорится еще в одном сообщении. «В диспансере сказали, что нет препарата и неизвестно когда будет,— рассказал пациент из Санкт-Петербурга. На просьбу выписать рецепт сказали, что не могут этого сделать, потому что программа не даст его напечатать из-за того что его нет в аптеке».
В 2018 году общественное движение получило 40 сообщений из 17 регионов (в частности, из Алтайского, Забайкальского и Красноярского краев, Архангельской, Волгоградской, Курганской областей). В 2017 году на сайт было прислано 31 сообщение из 17 регионов.
«В 2017 года Минздрав РФ перешел на централизованные закупки противотуберкулезных и антибактериальных препаратов для лечения туберкулеза, но, как мы видим, проблему с нехваткой лекарств это не решило,— напоминают в общественном движении.— Того, что закупает Минздрав РФ, недостаточно, а регионы не хотят тратить бюджетные средства на дорогостоящие препараты».
Напомним, туберкулез является тяжелым инфекционным заболеванием, схемы лечения, как правило, состоят из 4-6 препаратов, которые должны подбираться с учетом индивидуальных особенностей пациента. Лечение туберкулеза без устойчивости к антибиотикам занимает более шести месяцев. Как отмечают в «Пациентском контроле», нарушение режима лечения приема ведет к множественной лекарственной устойчивости, что увеличивает сроки лечения и требует замены схемы препаратов.
Россия фигурирует в первой двадцатке списке ВОЗ по странам с наиболее высокой заболеваемостью туберкулезом и смертностью от этого заболевания. Об этом напомнила на недавней пресс-конференции, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом, замминистра здравоохранения РФ Татьяна Яковлева. «В этом году будет пересмотр списка,— отметила она.— Я думаю, что мы выйдем за пределы 20 стран. Темпы снижения заболеваемости в России 14,3%, а общемировые — 3%». По ее словам, заболеваемость туберкулезом в России по итогам 2018 года составила 44,3 случая на 100 тыс. населения, смертность — 5,5 на 100 тыс. населения.
При этом она заявила, что в 21 регионе России показатели заболеваемости ниже среднеевропейских: «В Рязанской области это 0,4 случая на 100 тыс. человек, Костромской — 0,5, Белгородской— 06, Липецкой — 1,5, Орловской — 1,5». Ухудшают статистику, «дают заболеваемость и смертность», по словам замминистра, Сибирь и Дальний Восток: «Там есть оргвопросы». Как сообщила госпожа Яковлева, в 2018 году профилактическими осмотрами были охвачены 107 млн человек, то есть 72,7% населения РФ.
Главный внештатный фтизиатр Минздрава Ирина Васильева объяснила принадлежность России к странам с высокой заболеваемостью туберкулезом тем, что «долгое время не было внимания к этой проблеме».
«Сейчас мы добились успехов, но их нужно закрепить,— заявила она.— Несколько лет подряд мы вместе с регионами формируем планы по снижению смертности от туберкулеза. Они основываются на выявлении (случаев заболевания — “ Ъ” ), выявлении опасных форм, ранней диагностике лекарственно устойчивых форм, вниманию к качественному лечению, во главе всего стоит персонализированный подход к лечению». Она пояснила, что индивидуальный подход необходим, так как «можно заразиться разными штаммами, как чувствительными к препаратами, так и устойчивыми, при этом и устойчивость может быть разной».
Туберкулиновая проба: в чем заключается ее суть
График профилактики туберкулеза предусматривает регулярное проведение реакции Манту, которую впервые делаютдо достижения ребенком 1 года. Для введения инъекции применяется специальный шприц, с помощью которого она вводится в руку.
Сразу после проведения укола появляется папула, диаметр которой нужно зарегистрировать через 3 суток после инъекции.
Размеры папулы должны определять медицинские работники, которые замеряют ее миллиметровый диаметр при помощи линейки.
Результаты реакции:
- Отрицательная – такой результат считается, если папула отсутствует или ее размеры не превышают миллиметра.
- Сомнительная – размеры не больше 4 мм в диаметре (также в таком случае наблюдается легкое покраснение).
- Положительная – она бывает слабовыраженной или сильно выраженной, что удается определить после проведения замера.
- Гиперергическая – в таком случае диаметр у детей равен 17 мм, а у взрослых – 21 мм.
Положительный результат на туберкулиновый тест еще не означает, что произошло заражение человека. Этот же результат может проявиться и после недавнего проведения вакцинации БЦЖ, или же в том случае, если у человека был контакт с инфицированным больным. Поэтому сначала обязательно проводятся дополнительные мероприятия, которые помогают получить правильную диагностику.
[править] Борьба с туберкулёзом в новой России
В 90-е годы, после объявления декларации о суверенитете начался катастрофический рост заболеваемости туберкулёзом. Однако Президент и правительство в этот период не считали борьбу с распространением туберкулёза первоочередной проблемой и до конца века не предпринимали никаких мер. За последнее десятилетие ХХ века по основным эпидемиологическим показателям туберкулеза страна была отброшена на 30 лет назад — к середине 1960-х гг.
Первое постановление «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» № 77-ФЗ от 18.06.2001, (Постановление Правительства Российской Федерации № 892 от 25 декабря 2001 г.)» было принято только через 10 лет после начала роста заболеваемости, когда она выросла почти в три раза. В том же 2001 году рост заболеваемости остановился, вероятно в силу того, что перестала ухудшаться социально-экономическая ситуация.
Федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007—2012 гг.)» была сформирована в 2007 году. На борьбу с туберкулёзом в рамках программы выделили 26,3 миллиарда рублей. С 2009 года в России отмечается снижение заболеваемости туберкулезом и стабильно снижается смертность от него.
Заболеваемость
В последние годы в Российской Федерации заболеваемость туберкулезом продолжает снижаться. В 2017 году показатель заболеваемости данной инфекцией составил 48,1 на 100 тысяч человек (в 2016 году — 53,2, в 2015 году — 57,39, в 2014 году — 58,97). Однако при всех успехах показатель заболеваемости конца 80-х годов — 34 — 38 на 100 тысяч человек не достигнут.
Смертность
Среди класса инфекционных и паразитарных болезней в первой половине 2000-х годов доля умерших от туберкулеза превышала 80 %, и до 2014 года на туберкулёз приходилось больше половины смертей. В 2015 году доля туберкулёза в этом классе причин смертности снизилась до 41 %, а в 2016 до 34 %
Если верить некоторым СМИ, то смертность от туберкулёза в 2015 году достигла 9 умерших на 100 тысяч человек, а в 2016 году 7.5 на 100 тысяч человек, и, таким образом, снижена до советского уровня. К сожалению, ситуация сложнее и приводимые данные о смертности являются той самой статистикой, которая в силу небольшого умолчания может быть хуже большой лжи.
Усталость
Из своего третьего курса Ксении Щениной запомнилось преимущественно чувство бесконечной усталости и постоянной вины за неё: «Усталость, усталость, усталость, вставать по утрам тяжело, ощущение, что я ни с чем не справляюсь и всё из рук валится». Шёл 2008 год, Ксюше было двадцать лет. Она приехала в Москву из Хабаровска, училась в Институте журналистики и литературного творчества и вела студенческую жизнь в её классически-романтическом изводе: концерты «Белой гвардии», любовь, встречи с сетевыми друзьями, первые публикации в Time Out и на «Звуках.ру».
К врачам не ходила — никаких других симптомов не было, поэтому своё состояние Ксюша списывала на собственный характер и всё время ругала себя: «Вот же я ленивая». До врачей добралась, только когда приехала домой на летние каникулы и ближе к отъезду решила обследоваться в родной районной поликлинике на год вперёд. Терапевт выдала направление на анализы, отправила к кардиологу и на флюорографию.
Но когда пришло время получать в регистратуре результаты флюорографии, Ксюше их почему-то не дали и отправили к врачу. В кабинете состоялся такой диалог:
— Какая, говоришь, фамилия? А-а, так это вы!
— В смысле, я?
— Пришли наконец? И где вас носило два года?
— Что?
Быстро выяснилось, что, когда Ксюша в 2006 году после первого курса приезжала на лето домой и в рамках дежурного похода по врачам сделала флюорографию, а потом улетела обратно учиться, не забрав результаты, на снимке уже были очевидны характерные для туберкулёза изменения. На резонный вопрос, почему никак об этом не сообщили, врач ответила, что вроде как звонили домой. Действительно, припомнила мама, за пару месяцев до того звонили из поликлиники и сказали: «У вашей дочери что-то там с лёгкими, пусть, когда будет в Хабаровске, зайдёт». Мама в точности передала послание Ксюше: «Что-то там с лёгкими, приедешь на каникулах домой, зайди».
Виды и методы профилактики заболевания
Чтобы снизить показатели заболеваемости туберкулезом, необходимо проводить профилактические меры. Существует несколько видов профилактики:
- Вакцинация и ревакцинация.
- Санитарная.
- Химическая.
- Дезинфекция.
Вакцинация
Главной профилактической мерой является вакцинация. Данная вакцинация впервые была применена в 1921 году. В семье с больным активной формой был привит новорожденный малыш. И он не заболел, что доказало эффективность вакцинации. Статистика заболеваемости туберкулезом утверждает, что среди вакцинированных детей и взрослых процент заражения в разы ниже.
Фото 7. Введение вакцины вырабатывает иммунитет к болезни.
Согласно государственной программы, всех новорожденных бесплатно вакцинируют на 4-7 день. Обычно это происходит еще в роддоме под наблюдением педиатра. Укол производится в плечо. Через 4 недели после инъекции возможен воспалительный процесс в месте укола. Он сходит на нет за пару недель. В двухмесячном возрасте малышам проводят первую Манту. При отрицательной пробе Манту ревакцинация будет проведена не раньше 7 лет. Для выработки иммунитета грудничку необходимо минимум полтора месяца. Поэтому, если в семье есть больные туберкулезом, их отселяют на два месяца. Ребенку нельзя контактировать с больным до выработки иммунитета.
Первая прививка БЦЖ действует около 7 лет. Перед школой детям проводят ревакцинацию. Но она осуществляется лишь в том случае, если отрицательна проба Манту. После ревакцинации ребенку нельзя проводить другие прививки минимум два месяца.
Детям в регионах, где низкий уровень инфицированности туберкулезом, проводится облегченная вакцинация БЦЖ-М.
Санитарная профилактика
Какие методы профилактики в семьях, где есть больной? Существует три вида эпидемической опасности, если в доме проживает заболевший:
- Относится к самым опасным. В эту категорию попадают семьи, где больной с хроническим деструктивным туберкулезом. Семья проживает в общежитии или коммунальной квартире, там есть дети, подростки или беременные.
- Благополучные семьи, где есть возможность выделить отдельную комнату для больного. В семье нет детей или подростков.
- Больные туберкулезом без бактериовыделения. В семье могут быть дети.
С такими семьями проводятся беседы о профилактике, гигиене. Возможна дезинфекция, отселение или изоляция детей, лечение больного в стационаре.
Фото 8. Активная форма туберкулеза требует лечения в стационаре.
Больной должен быть обеспечен отдельной посудой, полотенцами, постельным бельем. Необходимы две специальные плевательницы, в одной обязательно проводится дезинфекция мокроты. И только после этого ее можно сливать в канализацию. Посуда и белье должны постоянно дезинфицироваться. В доме с больным необходима ежедневная влажная уборка и свежий воздух.
Химическая профилактика
Профилактика с помощью специальных лекарственных препаратов, которые убивают бактерию. Проводится среди лиц, у которых велики риски заразиться. Бывает первичная и вторичная. Первичная проводится людям в неблагоприятных условиях, где велик риск заражения. При этом у них проба отрицательная. Вторичная химиопрофилактика проводится людям с положительной пробой, но с «чистым» рентгеном.
Фото 9. Профилактика препаратами.
