Для чего нужна перкуссия и как она проводится
Этот способ используется для уточнения размеров и конфигурации органа в пределах его границ. Перкуссия проводится путём постукивания средним пальцем правой руки по такому же пальцу левой руки, помещённой на живот больного.
Этот палец служит инструментом плессиметром (пластинка для простукивания). Перкуссия по общепринятому способу Курлова определяет границы печени по трём линиям:
- средней ключичной,
- срединной
- и левой косой.
Для проведения линий находят пять точек:
- Верхний край железы по правой средней ключичной линии. Палец располагается параллельно диафрагме на уровне 2 ребра справа. Выстукивание проводится сверху книзу до появления явного притуплённого звучания (звук постукивания от лёгких звонкий, так как там есть скопление воздуха, звук постукивания по печени — тупой, так как печень плотная и безвоздушная по структуре). Здесь ставят первую точку по верхнему краю пальца.
- Нижний предел печени по правой средней ключичной линии. Палец помещают в правой части живота чуть ниже уровня пупка. Перкуссия небольшой силы проводится снизу наверх до первого тупого звука. Вторая по счёту отметка делается снизу пальца.
- Верхний край печени по средней линии. От первой найденной точки горизонтально проводят линию до пересечения со срединной линией живота, здесь делают третью пометку.
- Нижний предел печени по средней линии. Простукивание малыми ударами проводят от пупка наверх по срединной линии живота до появления тупого звучания. Четвёртая отметка делается снизу пальца.
- Нижний предел по левой стороне живота. Плессиметр ставится на грудной клетке слева на уровне восьмого ребра перпендикулярно рёбрам. Выстукивание проводится по нижней части грудной клетки в сторону третьей точки до появления характерной тупости звука.
- Последнюю точку соединяют со всеми предыдущими отметками и измеряют длину полученных линий. Проекция печени на передней стенке живота отражается в виде трёх размеров. У здорового человека справа налево будет — 9 см:8 см:7 см. Допустимые отклонения: до 1–1,5 см в обе стороны.
Превышение нормальных размеров печени наблюдается при различных патологиях: гепатитах, новообразованиях, жировой болезни печени и других заболеваниях. Однако встречается и у здоровых людей крупного телосложения.
Печень может переместиться вверх при выраженном вздутии живота, асците или объёмных образованиях в животе. Вниз она немного опускается при правостороннем экссудативном плеврите или пневмотораксе (есть жидкость или воздух в грудной полости), при этом размеры органа остаются нормальными.
Важно! Не стоит самостоятельно проводить ощупывание и простукивание печени. Для того, чтобы делать это правильно и оценить результаты верно, врачи обучаются много лет
Поэтому при подозрении на проблемы с печенью обратитесь к врачу.
Статья обновлялась в последний раз: 23.07.2019
Не нашли то, что искали?
Попробуйте воспользоваться поиском
Задайте вопрос врачу или администратору.
Почитайте словарь терминов.
Бесплатный путеводитель по знаниям
Подпишитесь на рассылку. Мы будем вам рассказывать, как пить и закусывать, чтобы не навредить здоровью. Лучшие советы от экспертов сайта, который читают больше 200 000 человек каждый месяц. Прекращайте портить здоровье и присоединяйтесь!
Как проводится пальпация
Физический осмотр и пальпация печени пациента проводит врач во время приёма. Для правильного проведения пальпации соблюдаются следующие правила:
- врач садится всегда справа от пациента;
- руки врача должны быть сухими, чистыми и тёплыми;
- пациент лежится на спину, руки вытянуты вдоль туловища, ноги немного согнуты в коленях для того чтобы максимально расслабить брюшной пресс;
- правая рука медика лежит у больного на животе.
Методика ощупывания предполагает образование «кармана», в который во время вдоха естественным образом помещается крайняя часть печени, и тогда её получается нащупать. Можно пользоваться принципом скольжения: когда пациент глубоко вдыхает, то рука медика соскальзывает и перекатывается сверху вниз через выступающий край печени, при этом удается оценить его состояние.
Как проходит прощупывание печени
Диагностическую процедуру можно разделить на три основных этапа:
- Рука врача располагается на правой половине животе пациента так, чтобы два пальца (указательный и средний) оказались немного правее прямой мышцы, которая проходит по бокам от пупка и тянется от грудины до лобка. Пальцы ставят примерно на два сантиметра ниже рёберной дуги справа. Другой рукой можно поддерживать грудную клетку пациента с этой же стороны.
- Исследователь немного надавливает на живот, слегка натягивая кожу вниз и продвигая пальцы под правую рёберную дугу. В фазе вдоха пальцы вводятся вглубь этой зоны. На выдохе они выталкиваются обратно.
- Больной по просьбе глубоко вдыхает воздух, край печени при этом спускается немного вниз и оказывается прямо под рукой исследователя. Это время используется для его ощупывания. При необходимости пальцы можно переместить чуть выше или ниже до появления тактильных ощущений. Затем больного просят повторить вдох.
Нормальная по размерам и структуре печень легче прощупывается у людей с нормальным и небольшим весом, в то время как у людей с ожирением это практически невозможно из-за избыточного слоя подкожного жира.
Пальпация желчного пузыря
А вот желчный пузырь обнаружить методом пальпации гораздо сложнее. В норме это практически невозможно. Однако при пальпации можно выявить болевые точки и признаки воспаления пузыря.
Большинство симптомов основаны на возникновении боли в животе справа, в месте пересечения рёберной дуги и края прямой мышцы. Это так называемая проекция желчного пузыря.
Неприятные болевые ощущения могут появляться в таких случаях:
- при постукивании ребром кисти по нижней части грудной клетки справа (признак Ортнера);
- при постукивании по области живота под правым ребром (симптом Захарьина);
- при глубоком ощупывании этой зоны на вдохе (симптом Мерфи);
- при нажатии на точку между двумя ножками грудино-ключичной мышцы на шее справа (симптом Мюсси).
Важно! Исследование печени методом прощупывания может быть затруднено при наличии асцита (водянки) в животе. Отличить это состояние от метеоризма (вздутия кишечника), а также получить дополнительную информацию позволяет другой метод — перкуссия
Для чего нужна пальпация
Это доступный и относительно информативный способ физического обследования, особенно у детей, поскольку их печень относительно велика и пальпация её пока доступна (в отличие от взрослых).
Методика глубокого скользящего ощупывания живота была разработана в начале XX века отечественным терапевтом Образцовым и чуть позже усовершенствована советским доктором Стражеско. С тех пор она называется их именами.
Пальпация позволяет:
- обнаружить расположение нижнего края печени;
- установить характер поверхности органа (ровная, бугристая и т. д.), наличие на ней узлов;
- определить форму края (он круглый или заострённый) и его консистенцию (она мягко-эластическая или твёрдая);
- выявить болезненность.
Внимание! У детей первых 5 лет жизни край органа выступает из-под рёбер на 2 или 3 см. После 6–7 лет он уже при пальпации не определяется. У взрослых людей нижняя часть печени определяется за пределами правой рёберной дуги только в двух случаях: при увеличении размеров органа или при опущении печени вниз
У здоровых людей пальпируемый печёночный край:
- безболезненный;
- округлый по форме и немного заострённый;
- имеет мягкую и эластичную консистенцию.
При воспалительных процессах (гепатит, холангит) или застое крови в печени консистенция не меняется, но может быть болезненность из-за растяжения капсулы печени. При изменении структуры органа — фиброзе, циррозе (замещение ткани печени неработающей рубцовой) разного происхождения — печень жёсткая и твёрдая, а поверхность её отличается неровностью и бугристостью.
Условия, благоприятствующие пальпации внутренних органов
Для успешности применения этого способа исследования необходимо соблюдать ряд технических условий.
Положение пациента
Очень важно положение пациента. Оно должно быть таким, при каком ощупывающим пальцам легче всего найти доступ к тем или иным внутренним органам
В зависимости от того, какие органы ощупываются, положение это может быть различным: лежачее, на боку, стоячее; иногда приходится прибегать к коленно-локтевому положению (больной становится на четвереньках на оба локтя и на колени), при котором создаются удобные условия для ощупывания некоторых брюшных органов. Иногда врач поворачивает больного в самых разнообразных направлениях и только при одном каком-либо повороте тела добивается положительных пальпаторных результатов. Одним из основных моментов, мешающих ощупыванию внутренних органов, служит напряжение мышечного слоя. Для расслабления этого напряжения приходится предложить больному изменить положение туловища и конечностей. Так, для расслабления мышц брюшной стенки больной, лежа на спине, должен согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, голова его должна быть слегка приподнята и т. д. В случае необходимости пальпируют больного в теплой ванне (в этих условиях мышцы расслабляются).
Положение врача
Другим важным условием для успешной пальпации служит соответствующее положение врача
Оно должно быть удобным, так как это обеспечивает свободу движений; особенно важно, чтобы удобно располагалась ощупывающая рука, так как иначе она быстро устает, и осязательные восприятия притупляются. Целесообразнее всего, чтобы врач сидел справа от постели больного, лицом к последнему (это дает ему возможность наблюдать болевую реакцию) так, чтобы его предплечье находилось в горизонтальном положении на уровне тела больного.
Руки исследующего должны быть теплыми, гибкими, нежными, ногти остриженными, движения легкими, эластичными и вместе с тем осторожными.
Использование дыхательных движений
При ощупывании приходится пользоваться дыхательными движениями исследуемого. Чтобы пальпирующая рука проникала вглубь (это относится к пальпации органов брюшной полости), нужно пользоваться моментом выдоха, но и момент вдоха тоже должен быть использован для диагностических заключений. Кроме того, смещение при дыхании пальпируемого тела служит одним из очень важных признаков для диагностики. Дышать больной должен глубоко, через рот, притом пользуясь так называемым брюшным типом дыхания
Для устранения напряжения мышц, которое очень часто зависит от настороженного и нервного состояния исследуемого и его «чувствительности», нужно стремиться отвлечь внимание больного, заняв последнего регуляцией дыхания, разговором и т. п.
Общие сведения о пальпации
Врач пальпирует живот пациента
При помощи пальпации исследуется пульс, сердечный толчок. Кроме того, при ощупывании мы судим и о чувствительности или болезненности тех образований и участков тела, которые исследуем; об этом мы узнаем или со слов больных, или по их реакции на боль (сопротивление мышц, рефлекторные движения, соответствующая мимика, стон и т. д.). Ощупыванием мы пользуемся и для определения так называемого голосового дрожания.
Пальпация — метод старый, известный еще врачам древности; так, у Гиппократа мы встречаем указания на ощупывание печени и селезенки. В конце XIX и начале XX века этот метод применительно к исследованию внутренних органов был усовершенствован русскими клиницистами, особенно Образцовым.
Пальпация на первый взгляд представляется методом очень простым, но в действительности она требует большого опыта и умения. Одни врачи, систематически упражняясь, приобретают значительное искусство ощупывания, другие, недостаточно старательно и внимательно занимаясь этим способом, делают грубые промахи, будучи не в состоянии, например, нащупать уже достаточно крупную и неглубоко лежащую опухоль, обнаружить полюс почки и т. д. У разных лиц чувство осязания развито очень неравномерно. Добавим к этому, что значительную трудность иногда представляет толкование получаемых с помощью пальпации данных, особенно данных пальпации внутренних органов, скрытых наружными покровами, подчас довольно толстыми. Состояние внутренних органов по данным пальпации определяется не только вслепую, но иногда и в искаженном виде. Ощупывая пальцами какое-либо тело, например, в брюшной полости, врач должен, пользуясь своими знаниями топографической анатомии, призвать на помощь, кроме того, логическое суждение «пальпируя, думать и, думая, пальпировать». Вот почему ни один другой метод не чреват столь серьезными ошибками, но вместе с тем именно он часто дает решающие и наглядные результаты.
Что может выявить обследование руками
Обращаясь к врачу с заболеваниями печени, пациенты прежде всего ожидают назначения анализов и УЗИ. Но не менее важным для установления диагноза будет разговор (сбор жалоб и анамнеза), а также физическое обследование. Методы физического обследования (пальпация и перкуссия) по-прежнему не теряют своего значения, несмотря на современные диагностические возможности.
Пальпация означает прощупывание органа, а перкуссия — его простукивание для определения размеров. Умелое применение этих методик позволяет врачу уже на первичном приёме понять, что происходит с организмом больного.
Пальпация и перкуссия печени позволяют сделать выводы о здоровье органа уже на первичном приёме.
