Алгоритм неотложной помощи при почечной колики
Почечная колика ㅡ один из сильнейших болевых приступов, отдающих в нижнюю часть спины. Провоцируют его камни, выходящие из почек в мочеточник. Приступ имеет нарастающий характер или проявляется внезапно в виде рези. Боль ощущается не только со стороны поражённого органа, но и перемещается в паховую, лобковую область или внутреннюю часть бёдер.
Причины
Основная причина почечной колики ㅡ нарушение отхождения урины из-за сдавливания или закупоривания мочевыводящих каналов. В выделительной системе происходит рефлекторный спазм мышц, повышения давления в почечной лоханке и отёк тканей.
Самыми опасными причинами являются патологии:
- Механическое препятствие, связанное с выходом конкремента по мочеточнику при мочекаменной болезни (частота случаев составляет около 58%).
- Закупоривание мочеточника сгустками слизи или гнойных выделений при осложнённом пиелонефрите.
- Появление некротических и казеозных масс при туберкулёзе почки.
- Перекручивание или сгибание мочеточника при нефроптозе, неправильном расположении почки или сужении мочеточника.
- Воздействие опухолей (аденокарцинома почек, аденома и рак простаты, гематомы после травмы).
- Гидронефроз почек (прогрессирующее расширение почечной лоханки).
- Сильное опухание слизистой при уретритах различного типа, простатите и застое крови в периферических венах.
Алгоритм оказания первой помощи
Чтобы оказать первую помощь нужно:
- Больному необходимо обеспечить полный покой. При болевом синдроме возникает желание перемещать положение тела в поисках облегчения, но любая физическая нагрузка только ухудшает состояние.
- Почечная колика быстро проходит при оказании тепловой процедуры. Наилучший вариант ㅡ сухое прогревание области поясницы. Необходимо залить в грелку горячую воды и приложить её через сухую хлопчатобумажную ткань в районе поясницы или живота.
- Отлично заменяет сухое тепло горячая ванна. Она расслабляет гладкую мускулатуру, что способствует снятию спазма.
- Одного воздействия тепла для купирования приступа недостаточно. Облегчить состояние при колике могут обезболивающие препараты. Но некоторые из них бывают слабо эффективными при таком болевом синдроме.
Препараты для снятия боли
Средства этой группы предназначаются для купирования приступа и улучшения оттока мочи. Некоторые анальгетики и спазмолитики действуют уже через 15 минут после приёма. Обычно при коликах используют:
Комбинированные препараты
Обладают высоким эффектом при резкой внезапной зубной, головной и мышечной боли. В их составе находятся спазмолитические, противовоспалительные и анальгезирующие компоненты. Принимаются перорально или вводятся внутримышечно. Разовая доза составляет 1 таблетку, но при шоковых болях допускается приём двух штук.
Спазмалгон, Ревалгин, Спазган, Баралгетас.
Антипиретики. Самая простая группа анальгезирующих средств. Их эффективность зависит от нескольких факторов ㅡ уровень болевого порога организма, восприимчивость к активным компонентам и интенсивность болевого приступа.
Не всегда простые анальгетики в сочетании с парацетамолом помогают при почечной колике, но если в домашней аптечке больше нет подобных более сильных средств, то для облегчения можно принять такие препараты.
Если у больного сохраняется температура, то они быстро снизят её.
Анальгин, Темпалгин, Реналган.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Обладают не только обезболивающим действием, но и значительно угнетают воспаление, быстро снижают температуру. НПВС относят к более действенным препаратам, чем простые анальгетики, но злоупотреблять ими крайне вредно. Лечение большинством средств этой группы не может продолжаться более трёх дней. При нарушении инструкции у больного наблюдаются побочные эффекты.
Цитрамон, Диклофенак, Ортофен, Цитрамон, Ацетилсалициловая кислота.
Наркотические анальгетики
Это особая группа лекарственных средств, продающихся только по предписанию врача. К ним относятся все препараты на основе кодеина или опиума. Иногда их назначают для устранения нестерпимой боли и облегчения тяжёлого состояния пациента перед оперативным вмешательством.
Фентанил, Промедол и Кодеин.
Обеспечивают расслабление гладкой мускулатуры, отчего упрощается проход конкремента в мочевой пузырь. После приёма спазмолитика восстанавливается проходимость просвета мочеточника. Это способствует снятию напряжения в пояснице. Но для усиления эффекта вместе с одним из средств необходимо принять анальгетик.
Папаверин, Но-шпа, Платифиллин.
Также о помощи при почечной колике вы можете узнать из этого видео.
Симптомы приступа
Почечная колика всегда проявляется комплексом симптомов, которые могут наблюдаться в разных комбинациях, но в большинстве случаев проявляют значительное сходство. Основные признаки:
- острая боль;
- качественные и количественные изменения мочи;
- рвота, тошнота, метеоризм (вздутие живота), понос или запор;
- учащение пульса и гипертензия;
- потрясающий озноб, незначительное повышение температуры.
Болевой синдром
Интенсивная боль возникает внезапно в пояснице или позвоночно-рёберном углу. Приступ может развиться в любое время — днём или ночью, во время сна. Часто начало колики связано с интенсивной физической нагрузкой, длительной ходьбой или тряской ездой, приёмом большого количества жидкости или мочегонных средств.
Боль из поясничного отдела может распространяться:
- в подвздошную, правую или левую, область или мезогастральную (ниже подложечной и выше пупка); такая иррадиация боли возможна при закупорке мочеточника на уровне его выхода из лоханки;
- в пах и бедро, прямую кишку — это характерно при перекрытии мочеточника в месте перекрещивания с подвздошными сосудами;
- в гениталии: у женщин — в промежность и половые губы, у мужчин — в мошонку и головку пениса; такие ощущения характерны при низкой закупорке мочеточника, вблизи от мочевого пузыря.
Для почечной колики характерна постоянная боль с волнообразными приливами. Давление в почке прогрессивно растёт, поэтому смена положения тела не приносит никакого облегчения. Человек беспокоен, мечется в поиске позы, уменьшающей страдания.
Очень сильная боль может привести к развитию шокового состояния, которое проявляется бледностью кожи, холодным потом, гипотонией, брадикардией (замедлением сердечного ритма), помутнением сознания.
Боль при почечной колике отдаёт в бедро, пах, гениталии, низ живота
Изменения мочи
Во время приступа наблюдаются в основном количественные изменения мочи, так как она поступает в мочевой пузырь только из здоровой почки. Качественные изменения — разнообразные примеси в виде крови, гноя, конкрементов, солей — выявляются уже после устранения обструкции мочевого пути.
Во время приступа возникают настойчивые позывы к опорожнению мочевого пузыря, мочеиспускание становится болезненным, больной может ощущать сильные рези в уретре. Частые позывы обычно бывают при низком расположении препятствия для мочевого оттока, что вызывает рефлекторные сокращения мочевого пузыря.
После купирования обстукции у больного выделяется моча с кровью
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Тошнота и приступы рвоты, расстройство стула, метеоризм во время приступа являются рефлекторными и связаны с близким расположением солнечного (чревного) и околопочечного нервных сплетений. В результате частичного раздражения солнечного сплетения, иннервирующего желудок и кишечник, больной испытывает тошноту и возникает рвота, не связанная с приёмом пищи и не облегчающая состояние. Нарушение кишечной моторики приводит к задержке газов (метеоризму).
Изменения пульса и давления
Почки принимают непосредственное участие в поддержании адекватного уровня артериального давления. Это необходимо, чтобы обеспечить достаточный приток крови для её фильтрации и выведения вредных продуктов. При колике происходят изменения, приводящие к компенсаторному повышению давления, чтобы усилить кровоснабжение и фильтрацию в здоровой почке. Помимо этого, повышению АД способствуют нейровегетативные реакции организма на выраженную боль.
На фоне повышенного давления происходит замедление сердечного ритма и урежение пульса, в случае подъёма температуры пульс, напротив, учащается.
Повышение температуры
Резкое увеличение внутрилоханочного давления может привести к обратному току жидкости из лоханки и чашечек в венозную сеть. Попадание в кровеносное русло продуктов распада вызывает повышение температуры больного до 37,2–37,5оС, появление потрясающего озноба.
Во время колики у больного повышается температура тела
Симптомы после устранения окклюзии
После того как преграда, перекрывшая мочеточник, устранена, симптомы приступа постепенно стихают. Интенсивность боли снижается, её характер становится ноющим, выделяется большое количество мочи, в которой имеются различные примеси: кровь, хлопья, гной, слизистые включения, песок или мелкие камни.
По каким причинам может возникнуть приступ
Внезапное нарушение мочевого оттока связано с внутренней закупоркой или внешним сдавливанием одного или двух мочеточников. При этом происходит:
- рефлекторный спазм мышечного слоя мочеточника;
- резкое повышение внутрилоханочного давления;
- уменьшение притока артериальной крови, за счёт чего нарушается кровоснабжение почки (ишемия);
- венозный застой, приводящий к отёку паренхимы (почечной ткани);
- перерастяжение внешней почечной капсулы.
Все эти процессы сопровождаются раздражением чувствительных рецепторов и происходит болевой приступ.
Прямой причиной колики обычно выступает механическая преграда оттоку мочи из лоханки по мочеточнику. Примерно в 60% случаев таким препятствием становится ущемлённый мочеточником камень, сформировавшийся в почке и по каким-либо причинам сменивший своё расположение. Перекрыть мочевые пути могут также слизистые сгустки или гнойные пробки, образовавшиеся при пиелонефрите, омертвевшие сосочки или казеозные массы при туберкулёзе почек, фрагменты некротизирующей опухоли. Помимо этого, болевой приступ может случиться при перекруте или перегибе мочеточника, что случается при опущении почки (нефроптозе), её дистопии (врождённом нарушении нормального расположения), при аномальном сужении (стриктуре) канала мочеточника.
Чаще всего колика возникает из-за камня, перекрывшего мочевые пути
Сдавливание мочевых путей извне может произойти при:
- новообразовании почки, простаты или мочеточника;
- забрюшинной или подкапсульной травматической гематоме, в том числе после дистанционного дробления камней ультразвуком.
К другим нередким причинам болевого приступа можно отнести застойные явления и воспалительные заболевания мочевыводящих органов:
- гидронефротическая трансформация почки, то есть патологическое расширение почечной лоханки, мочевой застой в ней с последующей атрофией паренхимы;
- острый локальный отёк слизистой оболочки при периуретрите (воспаление тканей, окружающих мочеиспускательный канал), простатите, уретрите;
- застой крови в венозной системе малого таза;
- острые сосудистые заболевания мочеполовой системы — инфаркт почки, тромбоз почечных вен или эмболия (закупорка) почечных артерий.
Полная закупорка мочеточника вызывает гидронефроз — растяжение почечной лоханки
Почечная колика может развиться также при расстройстве мочевого оттока вследствие врождённых пороков развития — губчатой почки, мегакаликса (патологического расширения некоторых чашечек), ахалазии мочеточника (порока, состоящего в недоразвитии его нервно-мышечного аппарата).
Способы лечения почечной колики
Лечением почечной колики у женщин занимается специалист-уролог. При этом существуют три уровня терапии:
- снятие болевого приступа при помощи лекарств;
- ликвидация колики с помощью хирургического вмешательства;
- лечение того заболевания, которое вызвало данный эпизод.
Консервативное лечение
Для снятия приступа почечной колики в первую очередь используются тепловые процедуры. Расслаблению мышц мочеточника, отхождению камней и кровяных сгустков помогает тёплая грелка или сидячая ванна с температурой не более 37–39 °C (при отсутствии лихорадки). Для усиления эффекта используются медикаменты:
- обезболивающие препараты — Анальгин, Баралгин, Кеторол;
- препараты, расслабляющие мышцы мочеточника, — Атропин, Но-шпа, Дротаверин, Платифиллин, Папаверин;
- местноанестезирующие препараты — Новокаин, Ультракаин. Они вводятся непосредственно в болезненный очаг в поясничной области (новокаиновая блокада).
В некоторых случаях необходимо лечить почечную колику под наблюдением специалиста в профильном отделении стационара. Показаниями для этого являются:
- беременность;
- почечная колика при наличии единственной почки;
- пожилой возраст;
- подозрение на блокаду оттока мочи из обеих почек;
- высокая температура тела;
- неэффективность консервативных методик.
Для снятия почечной колики эффективно используются физиопроцедуры:
- иглорефлексотерапия — точечное воздействие на активные точки организма;
- диадинамотерапия использует благотворное действие импульсного электрического тока;
- ультразвуковая терапия способствует снятию воспаления и отёка;
- вибромассаж нормализует кровоток и лимфоток в почке и окружающих тканях.
Препараты для лечения почечной колики — фотогалерея
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство при почечной колике преследует основную цель — возобновить отток мочи из почки, тем самым нормализовать давление внутри лоханки. Для реализации этой задачи существует два метода: нефростомия и стентирование мочеточника. Нефростомия подразумевает создание искусственного пути для оттока мочи в обход заблокированного участка. Под местным обезболиванием через прокол в поясничной области в лоханку устанавливается специальная конструкция — нефростома, которая будет собирать мочу в приёмник. Разгрузка почки позволит снять болевой приступ и даст время для выявления причины. Стентирование мочеточника подразумевает введение специальной конструкции, которая закрепляется на определённом месте и способствует налаживанию оттока мочи из почки.
Стент позволяет моче оттекать из почки
Диета
Коррекция рациона — обязательное мероприятие после снятия приступа почечной колики, поскольку существует высокий риск его повторения. Однако выбор правильных продуктов прежде всего определяется составом мочи и камней.
Диета при мочекаменной болезни — таблица
| Продукты, разрешённые к употреблению | Продукты, употребление которых необходимо ограничить | Продукты, не рекомендованные к употреблению |
| Оксалурия | ||
|
|
|
| Уратурия | ||
|
|
|
| Фосфатурия | ||
|
|
|
| Цистинурия | ||
|
— |
|
Как лечить почечную колику?
Первый этап лечения при почечной колике — купирование боли. При почечной колике следует незамедлительно купировать болевой синдром.
Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих препаратов:
- диклофенак;
- индометацин;
- ибупрофен;
- трамадол.
Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенак снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.
Рекомендации при почечной колике
При выборе препарата первой линии терапии следует по мере возможности отдавать предпочтение НПВС.
Первая линия терапии: лечение следует начинать с назначения таких НПВС, как диклофенак натрия, индометацин, ибупрофен.
Вторая линия терапии: трамадол.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективны у пациентов с почечной коликой и оказывают лучший аналгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Пациентам, принимающим НПВС, в краткосрочной перспективе дальнейшая аналгезия требуется реже. Применение опиатов по сравнению с НПВС связано с более частым развитием рвоты и чаще требует проведения повторной аналгезии.
Для уменьшения вероятности возникновения повторных приступов почечной колики рекомендуется использовать альфа-адреноблокаторы.
Если обезболивание не может быть достигнуто лекарственными средствами и эффект от проводимой консервативной терапии отсутствует, необходимо прибегнуть к хирургическим методам дренирования верхних мочевыводящих путей или дезинтеграции камня.
При камнях мочеточника, сопровождающихся симптомами почечной колики, допустимо проведение срочного удаления камня в качестве терапии первой линии.
Может ли камень из почки выйти самостоятельно?
Считается, что 95% конкрементов размером до 4 мм выходят самостоятельно в течение 40 дней. Однако, в настоящее время в литературе нет точных и убедительных данных о вероятности самостоятельного отхождения конкрементов в зависимости от их размера.
В частности, вероятность отхождения конкрементов мочеточника размером
Таблица 4.6. Вероятность отхождения камней мочеточника
|
Размер камня, мм |
Среднее время отхождения, дней |
Процент отхождения (95% ДИ) |
|
68 (46-85) |
||
|
>5 (п=104) |
47(36-58) |
|
|
31 |
||
|
2-4 |
40 |
|
|
4-6 |
39 |
Для пациентов с впервые диагностированным конкрементом мочеточника
Частота отхождения камней из почек
По классификации Европейской ассоциации урологов (EAU), вероятность спонтанного отхождения камней размером 4—6 мм составляет 80%:
- камни верхней трети — 35%;
- камни средней трети — 49%;
- камни нижней трети — 78%.
По мнению Американской ассоциации урологов (AUA), в 75% случаев камни спонтанно отходят:
- до 4 мм — 85%;
- 4-5 мм — 50%;
- более 5 мм — 10%.
Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут стать показанием к их активному удалению в следующих случаях:
- некупируемый болевой синдром;
- обструкция с риском нарушения функций почки и начинающимся воспалением почки;
- уросепсис;
- двусторонний блок или блок единственной почки;
- блок почки у беременной.
Способы удаления камней из почек
- Камень может выйти самостоятельно, на фоне приема спазмолитиков (спазмалгон, баралгин, но-шпа), обезболивающих и водной нагрузки.
- Иногда, при хороших шансах на самостоятельное отхождение камня, на пациента воздействуют амплипульсом (низкочастотными синусоидальными модулированными токами).
-
Магнитоинфракрасная лазерная терапия почечной колики с помощью аппаратов «РИКТА-02/1» (М1), «МИЛТА-Ф» и др.
- Камень из мочеиспускательного канала или нижней трети мочеточника можно вытянуть петлей-экстрактором или другими приспособлениями.
- При значительных размерах камня чаще всего применяется процедура дробления камня ультразвуком (литотрипсия).
- Современным методом удаления камней в почках считается удаление камня лазером через прокол.
- При невозможности удалить камень перечисленными методами, либо множественных камнях почек, удаление камней проводится при помощи лапароскопической операции.
- Открытая операция проводится при больших размерах камня, при осложненном (пиелонефрит, гидронефроз) либо коралловидном нефролитиазе.
На сегодняшний день не было проведено основательных исследований по поводу эффективности нехирургических методов лечения камней в почках. В среднем, в 5-10% случаев наблюдается регресс камней или даже их полное исчезновение, но в большинстве случаев наблюдается либо болезненный выход камней, либо их хирургическое удаление.
Спазмы в мочевом пузыре
Болезненность в полости мочевого пузыря у женщин и мужчин возникает при долгих задержках в выделении урины. При хронических формах такой задержки в нижней части живота появляется постоянное ощущение тяжести, при острой форме появляются рези и сильное жжение.
Болезненность в мочевом пузыре при этом может быть по причине воспалений в половых органах. У детей острые боли возникают при цистите и конкрементах в полости мочевого пузыря. Наличие камней и других образований в органе отдаёт в головку члена, поэтому дети часто при мочеиспускании сдавливают ее пальцами, чтобы снять боль.
Боли в мочеточнике и мочевыводящих путях вызываются воспалениями, а также прохождением по нему солей или конкрементов. Боль и дискомфорт происходят в течение всего акта деуринации или в самом конце. Если уретрит носит острую форму, боли мучительны и возникают очень резко.
В хронической стадии они воспринимаются как жжение и характеризуются меньшей интенсивностью. Все боли в уретральном канале локализуются исключительно в промежности, у взрослых при воспалениях в семенном бугорке часто возникают проблемы в конце полового акта.
Как возникают боли при почечной колике
К возникновению болей приводит смещение камней из чашечек и лоханки почки в мочеточник, что сопровождается частичной или полной его закупоркой и нарушением оттока мочи.
В результате миграции конкремента давление в просвете лоханки нарастает, происходит ее растяжение, жидкость поступает в межклеточное пространство паренхимы почки. Отек паренхимы и растяжение капсулы почки приводят к характерным болям: пациента беспокоят боли в области поясницы, которые могут отдавать вниз.
Интенсивность приступа определяется болевым порогом пациента, скоростью нарастания и степенью закупорки мочеточника. Выход камня в мочевой пузырь и нижние мочевыводящие пути сопровождается облегчением болевого синдрома, в то время как его заклинивание в местах физиологического сужения мочеточника приводит к усилению болей и ухудшению общего состояния пациента.
Как правило, мигрирующий конкремент, вызывающий частичную закупорку, вызывает более выраженный болевой синдром, чем фиксированный.
Нарастающий отек способствует увеличению лимфатического и венозного оттока от почки, что несколько понижает давление внутри просвета лоханки и приводит к некоторому ослаблению болей.
В самом начале приступа расширение лоханки стимулирует сокращение мускулатуры (перистальтику) мочеточника. Спустя сутки перистальтика понижается, что также ведет к некоторому снижению давления в лоханке и облегчению состояния больного.
В течение первых 90 минут после появления обструкции происходит расширение приводящих артериол, что сопровождается повышением почечного кровотока.
В течение последующих 5 часов наблюдается понижение почечного кровотока одновременно с нарастанием давления в лоханке почки над местом блока. Далее давление в лоханке несколько понижается за счет усиления лимфатического оттока, ослабления перистальтики (сокращения мускулатуры) мочеточника и уменьшения притока крови к почке.
Основы строения мочевыводящей системы
Крайне трудно понимать причины почечной колики и принципы ее лечения, не зная процесс мочевыделения. Он начинается с выработки мочи в почечной ткани, которая дальше переходит в лоханки – это полые образования, располагающиеся на выходе из органа. Очень часто, камень располагается именно в этих структурах, так как их просвет достаточно узок (всего несколько мм).
От лоханок начинается следующий орган мочевыделения – мочеточечник. Очень упрощенно, его можно представить в виде полой трубки, сообщающей почки с мочевым пузырем. Э
то второе место, в котором чаще всего располагается патологическое образования. Диаметр его просвета варьируется от 5-ти до 15-ти мм, из-за чего в узких частях может возникать «закупорка» мочеточечника.
Накопившись в мочевом пузыре, жидкость дальше оттекает по уретре и выводится наружу. Этот участок, как правило, крайне редко является причиной неотложного состояния.
