Спондилодез

Показания и противопоказания

Далеко не во всех случаях показано оперативное вмешательство на позвоночник, но бывают бесспорные ситуации, когда лечащий врач решит лечить патологию хирургическим путём.

Спондилодез показан тем, у кого имеются следующие нарушения:

• травмы или переломы позвонков и позвоночного столба;
• состояние, когда один позвонок как бы съезжает с другого из-за повреждения межпозвоночного диска (это явление получило название спондилолистез);
• опухоли межпозвоночных дисков и позвонков;
• остеохондроз позвоночника в тяжёлых формах, когда изменяется функциональное состояние межпозвоночных дисков и нарушается двигательная активность позвоночника;
• сужение просвета спинномозгового канала (стеноз), ведущее к сдавливанию нервов;
• патологические искривления позвоночного столба;
• чрезмерная двигательная активность позвонков в каком-либо отделе позвоночника (нестабильность);
• грыжи межпозвоночных дисков.

Травмы и переломы позвоночника являются прямым показанием к проведению спондилодеза

Не рекомендуется проводить операцию лицам со следующими патологиями:

• остеопороз;
• дегенеративно-дистрофические поражения какого-либо сегмента позвоночного столба;
• иммунодефицитные состояния;
• злокачественные новообразования;
• туберкулёз (в частности, костный);
• нейрофиброматоз;
• анемия в тяжёлой форме.

Обзор мета-исследований эффективности оперативного лечения грыжи межпозвоночного диска

Грыжа межпозвоночного диска принадлежит к числу заболеваний, хорошо поддающихся консервативному лечению. Лишь небольшое число пациентов с таким диагнозом требует хирургической помощи.

Выбор той или иной методики оперативного вмешательства зависит от данных физикального осмотра, эффективности консервативной терапии и результатов инструментального обследования.

Задача хирургической операции при грыже межпозвоночного диска сводится к декомпрессии спинномозгового корешка. Сегодня существует множество различных методик оперативного вмешательства, которые можно разделить на 2 большие группы: микрохирургические и эндоскопические.

Эффективность разных видов хирургического лечения межпозвоночной грыжи – неизменный предмет изучения российских и украинских специалистов.

Микрохирургическое междужковое удаление грыжи

Междужковое удаление грыжи стало объектом пристального внимания со стороны работников Кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии.

В 2009 г. Потапов В.Ф., Лиев А.А. и др. опубликовали результаты собственного исследования. В своих обобщениях они опирались на результаты лечения 426 пациентов с проявлениями поясничных грыж.

Данные собирались в течение 2 лет (2006-2008 г.). За этот период в клинике прошли лечение 4 034 пациента с проявлениями корешковых синдромов поясничного остеохондроза, и лишь 426 из них были прооперированы.

Это подтверждает данные мировой статистики, свидетельствующие, что оперативное вмешательство при межпозвоночной грыже требуется лишь в 10% случаев . Показанием для назначения операции выступал радикулярный болевой синдром.

Для удаления межпозвоночных грыж использовался междужковый доступ без резекции арок дужек. Положение пациента в момент операции – на боку, разрез кожи и отслойка паравертебральных мышц при этом проводилась на протяжении не более 3 см.

Такое микрохирургическое удаление грыжи было проведено у 283 пациентов, в остальных 143 случаях объем операции был расширен . У 114 пациентов междужковое удаление грыжи дополнялось передним межтеловым спондилодезом титановыми кейджами: проводилась резекция краев дужек, меж телами смежных позвонков создавался паз, в который ввинчивали полый цилиндрический кейдж. Еще у двух пациентов был произведен межтеловой задний спондилодез кейджами (показан при наличии признаков нестабильности ПДС).

В результате исследования были сделаны следующие выводы. Прибегать к хирургическому вмешательству следует только тогда, когда на протяжении 5 недель и более у пациента отмечается выраженный радикулярный синдром, не купирующийся методами консервативного лечения.

Междужковое удаление грыжи соответствующего диска через мини-доступ представляется исследователями максимально эффективной методикой, однако в отдельных случаях она требует небольшой коррекции. Так, при наличии нестабильности в ПДС или ретролистеза операция должна дополняться задним межтеловым спондилодезом.

Увеличение доступа при этом не требуется . Оперативное лечение по этому методу приводит к полному выздоровлению или значительному улучшению состояния пациента.

Задний спондилодез

Методу заднего спондилодеза посвящены отдельные исследования. Если специалисты Ставропольской государственной медицинской академии рассматривали его как дополнение к микрохирургическому удалению, то на базе Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского сравнили эффективность спондилодеза и дискэктомии.

Результаты были опубликованы в 2011 году . Основной целью исследования было установить, насколько эффективно оперативное вмешательство при грыже межпозвоночного диска и микронестабильности позвоночно-двигательного сегмента поясничного отдела.

Были исследованы 160 пациентов с соответствующим диагнозом, которых разделили на 2 группы в зависимости от типа хирургического лечения:

• Первая: декомпрессивная операция в виде микродискэктомии по W. Caspar.
• Вторая: декомпрессивно-стабилизирующая операция в виде интерляминэктомии, парциальной резекции дугоотростчатого сустава, субтотальной дискэктомии, заднего межтелового и транспедикулярного спондилодеза.

В результате было установлено, что на ранних этапах послеоперационного периода качество жизни и самочувствие намного выше у тех пациентов, которые перенесли дискэктомию.

Однако уже через год после операции пациенты из второй группы чувствовали себя намного лучше . Таким образом, можно говорить о том, что спондилодез позволяет добиться более продолжительного эффекта.

Техника проведения вмешательства

ALIF может быть проведён изолированно, но, принимая во внимание сравнительно низкую частоту возникновения спондилодеза, многие врачи дополнительно проводят заднюю фиксацию. Особенно данный этап важен при спондилолистезе, нестабильности и относительно сохранённой высоте диска

Развитие перкутанно выполняемой транспедикулярной фиксации позволило сделать установку задних фиксирующих систем значительно более простой, а значит, и более привлекательной.

Для решения той же задачи хирург может выбрать применение перкутанных трансламинарных фасеточных винтов. Первоначально, как уже было сказано выше, спондилодез ALIF выполнялся через открытый ретроперитонеальный доступ (разрез от пупка до лобковой кости), но недавно были представлены эндоскопические ретроперитонеальные, миниоткрытые ретроперитонеальные  и лапароскопические трансперитонеальные доступы, которые позволили существенно уменьшить инвазивность операции, сократить реабилитационный период, снизить интенсивность послеоперационных болей.

Лапароскопический трансперитонеальный ALIF

Хирург выполняет три либо четыре разреза, длина которых варьирует от 1-го до 2-х сантиметров. Конкретное хирургическое решение напрямую зависит от габаритов пациента и существования необходимости проведения ретракции петель тонкой кишки. Как правило, применяется 1 либо 2 ретракционных порта: один из них предназначен для введения камеры, а второй для проведения хирургических манипуляций. Наиболее часто лапароскопический доступ выполняется к уровню L5-S1, что связано с ростральной локализацией бифуркаций больших сосудов по отношению к данному промежутку. Хирург рассекает заднюю брюшную стенку над указанным промежутком и тупо отсепаровывает подлежащую клетчатку – это необходимо для сохранения парасимпатического сплетения.

После осуществления выделения межпозвоночного пространства хирург, используя рабочий порт, выполняет межтеловой спондилодез. Следует отметить, что доступ к промежутку L4-L5 может быть несколько осложнён – это связано с локализацией бифуркации больших сосудов. Основываясь на индивидуальных анатомических особенностях пациента, хирург выбирает либо осуществление доступа между полой веной и аортой, либо его выполнение после отведения указанных сосудов в левую или правую сторону. Ещё одним фактором, затрудняющим выполнение лапароскопического доступа, является наличие нисходящей илиолюмбальной вены – выполняющему операцию хирургу необходимо лигировать её и пересечь.

Миниоткрытый ретроперитонеальный ALIF

Данная методика предполагает выполнение разреза длиной 3 либо 4 сантиметра немного левее средней линии. Под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя) хирург определяет траекторию к промежутку, являющемуся объектом операции. Доступ осуществляется через влагалище прямой мышцы живота к брюшине. Врач тупо отсепаровывает брюшину от боковой стенки живота и до ретроперитонеального пространства. Для осуществления ретракции содержимого брюшной полости применяется система самоудерживающих ретракторов, тогда как для крупных сосудов применяют ручные ретракторы. Хирург выделяет необходимый уровень, проводит дискэктомию и устанавливает имплантат, аутокость или костный морфогенетический белок.

Эндоскопический ретроперитонеальный спондилодез ПОП

Впервые данный доступ был применён для проведения урологических операций. Спустя некоторое время указанная методика была адаптирована для проведения спондилодеза поясничного отдела позвоночника (ПОП). Процедура может быть проведена с использованием баллонной инсуфляции, инсуфляции СО₂ или же их комбинации.

Пациента располагают на боку. Для проведения операции на необходимом уровне выполняется поперечный разрез длиной 2 или 3 сантиметра, расположенный в середине линии между передней верхней подвздошной костью и 11-м ребром. С помощью тупоконечного троакара хирург спускается к ретроперитонеальному пространству через мышечные массивы.  После того, как локализация баллона в ретроперитонеальном пространстве будет подтверждена мануально, хирург медленно раздувает баллон до тех пор, пока не образуется необходимая для проведения необходимых манипуляций полость.

После этого баллон извлекается – для поддержания созданной полости применяется инсуфляция СО₂ или система самоудерживающих ретракторов. После этого хирург устанавливается три порта, предназначенных для ретракции, эндоскопа и рабочих инструментов. Выполняется рентген-контроль уровня. После этого оттягивают musculus psoas и, применяя стандартную технику, производят дискэктомию и межтеловой спондилодез.

1 Что такое спондилодез: общее описание процедуры

Спондилодез (артродез) — это вид оперативного вмешательства, при котором врач-хирург выполняет скрепление (сращивание) позвонков с помощью фиксатора для предотвращения их дальнейшего смещения. С помощью этой методики можно одновременно скреплять сразу несколько отдельных позвонков.

Процедура занимает большое количество времени – в среднем операция длится 6 часов, но может затягиваться и до 10 часов. На данный момент существует два варианта проведения спондилодеза (об этом ниже). Конкретный вариант выбирает медицинский консилиум, основываясь на заболевании пациента.

Спондилодез у ребенка

Процедура достаточно сложна в техническом плане и под силу только опытным специалистам, поэтому проводят ее, как правило, в нейрохирургических отделениях крупных медицинских учреждений.

1.1 Показания для проведения

Спондилодез проводят на всех отделах позвоночного столба: шейном, грудном и, соответственно, поясничном. Существует ряд показаний к проведению данной процедуры.

Показания для проведения спондилодеза позвоночного столба:

1. Наличие сужения (стеноза) спинномозгового канала.
2. Спондилолистез (выпадение одного или нескольких отдельных позвонков).
3. Патологическое увеличение размеров позвонка.
4. Тяжелые травмы позвоночного столба.
5. Ослабление позвоночного столба на фоне инфекционного поражения или из-за злокачественных новообразований.
6. Сколиотическая болезнь третьей-четвертой стадии.
7. Деформации позвоночного столба (любой этиологии).
8. Тяжелые формы остеохондроза позвоночника.

1.2 Противопоказания

Существует сравнительно небольшое количество противопоказаний к спондилодезу позвоночного столба. Противопоказания могут быть как относительными (обычно временные, проходящие после коррекции), так и абсолютными (пожизненные, хронические).

Штифты, устанавливаемые при спондилодезе

Противопоказания к спондилодезу позвоночника:

• тяжелое общении состояния больного (слабость, кахексия);
• нарушения работы сердца (декомпенсированная сердечная недостаточность, перенесенный в недавнем прошлом инфаркт миокарда);
• заболевания свертываемости крови (гемофилия – проблема со сворачиванием крови);
• общие злокачественные новообразования (то есть, локализующиеся в любом органе), доброкачественные новообразования в области проведения процедуры;
• наличие острых инфекционных заболеваний (грипп, ОРВИ);
• наличие гнойных поражений в той области спины, где будет проводиться чрескожный надрез для доступа к пораженному позвонку.

1.3 Какой эффект дает?

С помощью спондилодеза возможно восстановление двигательной активности позвоночного столба в целом за счет «вправления» отдельных позвонков и выравнивания всего позвоночника. Например, при сколиотической болезни инвалидность развивается именно из-за того, что позвоночник иммобилизован (неподвижен).

Отдельные позвонки деформируются, выпячивают или даже «выпадают» из столба. При спондилодезе производят их вправление, которое, впрочем, может завершиться неудачно. Примерно у 10% больных после данного оперативного вмешательства весомых результатов не наблюдается.

Фиксация позвонков при спондилодезе

Нередко данная процедура незаменима после тяжелых травм спины (например, в результате ДТП) с «вылетом» сразу множества отдельных позвонков (лестничный спондилолистез).

1.4 Виды процедуры

Всего существует два вида спондилодеза: вентральный передний и задний межтеловой. В чем же отличия этих двух видов процедуры?

При переднем спондилодезе разрез выполняют спереди, после чего хирург работает с телами позвонков и межпозвоночными дисками. Нередко выполняют удаление (резекцию) межпозвоночного диска с последующей имплантацией костного трансплантата или металлической гильзы (тоже с трансплантатом) от донора или самого больного.

При заднем спондилодезе хирургический разрез выполняют сзади, а хирург манипулирует с остистыми и поперечными отростками пораженных позвонков. В большинстве случаев при заднем спондилодезе позвонки скрепляют металлическими имплантатами или с помощью конструкции имплантатов.

2 Подготовка к проведению

Подготовка к спондилодезу позвоночного столба начинается с полной медицинской диагностики, при которой выполняют магнитно-резонансную или компьютерную томографию спины. Также могут собираться биохимические анализы крови и мочи (для исключения инфекций).

Проведение спондилодеза позвоночника

Непосредственно за 7 дней до проведения оперативного вмешательства больному предписывают прекращение приема любых лекарственных препаратов, кроме тех, что жизненно необходимы. Все нюансы этого этапа подготовки обсуждаются исключительно с лечащим врачом.

За 7 часов до проведения процедуры пациенту следует отказаться от принятия пищи и обильного питья

Особенно важно это в том случае, если операцию будут проводить под общим наркозом, при котором принятая ранняя трапеза может стать причиной аспирации легких

2.1 Обследования перед операцией

На подготовительном этапе пациенту в обязательном порядке проводят обследование с помощью одного или нескольких визуализирующих методик. Применяться может либо классическая рентгенография, либо магнитно-резонансная томография, либо компьютерная томография (предпочтение за последней).

Классическая рентгенография практически не применяется из-за низкой разрешающей способности и невозможности исследовать позвоночный столб достаточно подробно. Ее оправдано проводить лишь при неимении возможности сделать КТ или МРТ.

Штифты для спондилодеза

Магнитно-резонансная томография показывает четкую картинку и способна дать много информации о состоянии позвоночного столба больного. Тем не менее, она несколько уступает в исследовании костных структур компьютерной томографии (особенно если последняя проводится с контрастными веществами и в режиме 3D визуализации).

Послеоперационная реабилитация

Все реабилитационные мероприятия направлены на скорейшее восстановление и полное выздоровление пациента (или хотя бы для поддержания состояния, которое не снижает качество жизни). Но разрабатываются они врачами реабилитологами в частном порядке с учётом всех индивидуальных особенностей человека.

Уже на следующий день после проведения операции разрешается вставать с кровати и передвигаться. На начальных этапах все движения разрешается выполнять только с посторонней помощью. В норме в течение недели необходимость в поддержке пропадает, и пациент может начать самостоятельно двигаться. В течение двух — трёх недель запрещаются наклоны вперёд и в стороны, а также даже минимальные нагрузки на позвоночник. Не рекомендуется в течение двух недель после выписки из больницы водить автомобиль. Если у человека сидячая работа, то к ней он может приступить не ранее трёх недель после выписки. Если работа связана с физической нагрузкой, не рекомендуется возвращаться к ней на протяжении трёх — пяти месяцев. Пациентам рекомендована небыстрая ходьба для профилактики гиподинамии и для постепенного восстановления функций позвоночника. Все указанные сроки являются условными, и их нельзя одинаково применять ко всем людям, которые перенесли операцию на позвоночник, так как каждый организм индивидуален.

Подготовка к вмешательству

Перед тем как лечить заболевание позвоночника хирургическим путём, специалист назначит своему пациенту пройти тщательное медицинское обследование, которое включает в себя:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• исследование крови на ВИЧ-инфекцию и сифилис (иммуноферментный анализ и реакция Вассермана) ;
• МРТ (магнитно-резонансная томография);
• КТ (компьютерная томография);
• рентгенологическое исследование;
• ЭКГ (электрокардиограмма);
• медицинский осмотр узких специалистов (назначается врачом индивидуально каждому пациенту в зависимости от наличия у него сопутствующих заболеваний);
• осмотр у анестезиолога.

МРТ даёт объёмную картину состояния позвоночного столба

Такие меры необходимы для оценки степени травмирования позвоночного столба и выявления других патологических процессов в нём, а также выбора способа и техники оперативного доступа. Кроме того, обследование покажет, можно ли вообще проводить операцию конкретному человеку. Ведь может случиться так, что будут обнаружены заболевания, при наличии которых оперирование позвоночника окажется невозможным. В таких случаях вначале будет проводиться терапия этих нарушений, а уже после выздоровления или же стабилизации состояния докторами вновь будет поднят вопрос о лечении позвоночных патологий хирургичеким методом.

За пару недель до операции пациент должен прекратить курить и употреблять алкогольные напитки (если эти привычки имеются), по согласованию с лечащим врачом нужно исключить применение определённых лекарственных препаратов (если это возможно), обязательно надо сказать доктору о наличии всех проблем со здоровьем (это значительно облегчит подготовку к операции и поможет снизить риск возможных осложнений во время и после оперативного вмешательства). Накануне операции врач может посоветовать ничего не кушать после шести вечера и на ночь поставить очистительную клизму. В день операции разрешается немного выпить воды (если невозможно без неё обойтись), но приём пищи строго противопоказан.

Хирургический спондилодез шейного отдела позвоночника

Патологические состояния шейного отдела позвоночника в своём большинстве бывают вызваны дегенеративно-дистрофическими процессами в суставах и межпозвонковых дисках. Встречаются также травматические повреждения шейного отдела позвоночника, а также осложнения предыдущих операций на позвоночнике. Шейный спондилодез, как метод оперативного вмешательства, способен избавить пациентов от боли и возникших осложнений, применяется, если консервативное лечение оказалось безрезультатным.

Цели применения спондилодеза в шейном отделе позвоночника – для чего выполняется шейный спондилодез?

1. Ограничение движения в сегментах шейного отдела позвоночника.
2. Стабилизация сегментов позвоночника при переломах в шейном отделе.
3. Выпрямление или исправление деформаций в шейном отделе позвоночника.

Метод шейного спондилодеза помогает избавить от болей, возникших в результате травм, патологических состояний или деформаций шейного отдела позвоночника. Шейный спондилодез позволяет двум или более позвонкам срастись между собой, устраняя движение в патологическом сегменте позвоночника. Спондилодез служит профилактикой дальнейшего прогрессирования патологического состояния, создавая условия для максимально возможного восстановления спинного мозга и его нервных структур в шейном отделе позвоночника после травм.

Патологии шейного отдела позвоночника, для лечения которых применяется метод хирургического спондилодеза

1. Травмы шейного отдела позвоночника – переломы, вывихи.
2. Нестабильность сегментов шейного отдела.
3. Дегенеративно-дистрофические поражения дисков и межпозвонковых дисков.
4. Различные врожденные и приобретенные деформации в шейном отделе позвоночника (кифоз, сколиоз и др.)

Есть ли риски применения хирургического спондилодеза в шейном отделе позвоночника?

Как и у любого другого оперативного вмешательства у этих операций существуют возможные риски инфицирования тканей и послеоперационных швов, а также повреждения других структур и органов, находящихся в непосредственной близости от сегмента, на уровне которого выполняется операция. Операции на шее всегда считаются потенциально опасными, поэтому перед хирургическим лечением патологий шейного отдела позвоночника хирург должен взвесить выгоду от проведенного хирургического вмешательства и возможные риски.

Восстановление после спондилодеза в шейном отделе позвоночника – реабилитация и терапия

После операции кости позвоночника срастаются между собой и перестраиваются в течение полутора-двух лет. После хирургического шейного спондилодеза необходимо обеспечить неподвижность шейного отдела позвоночника для лучшего приживления костного трансплантата (или имплантата) и сращения сегментов позвоночника. Для этого пациенту рекомендуется в течение нескольких месяцев после операции носить жесткий шейный воротник, который поддерживают голову и шею в одном положении, ограничивая движение полностью.

После оперативного лечения методом шейного спондилодеза уже через четыре-пять недель после операции пациенту назначается курс реабилитационных мероприятий, которые зависят от послеоперационного состояния больного, патологий позвоночника и характера операции. Реабилитацию лучше выполнять под наблюдением врача-реабилитолога, который и назначит специальную восстановительную терапию. Курс реабилитации поможет уменьшить воспаление и болевой синдром, повысить прочность, гибкость позвоночника, выработать правильную осанку, чтобы не возникло осложнений после операции, быстрее вернуться к привычному образу жизни и работе.

Эффективность малоинвазивного спондилодеза ALIF

Первоначально методика ALIF, выполняемая через лапароскопический трансперитонеальный доступ, была встречена хирургами с большим энтузиазмом. Тем не менее, как показал последующий опыт, данный метод располагает рядом отрицательных моментов, которых нет у миниоткрытой ретроперитонеальной ALIF. Одним из основных недостатков лапароскопической трансперитонеальной ALIF является повышенный риск развития ретроградной эякуляции у пациентов мужского пола, которая предположительно обусловлена повреждением верхнего гипогастрального сплетения. Также недочётом лапароскопической методики ALIF является ухудшение проведения операции на L4-L5, имеющее место в результате наличия на данном уровне бифуркации больших сосудов.

В группе из 50-и пациентов, прооперированных по методике ALIF на L4-L5 (25 лапароскопическим способом, 25 – миниоткрытым), была выявлена значительная частота осложнений (20%/4%) в лапароскопической группе. Также исследование показало, что в 16% операций, проведённых лапароскопическим образом, имел место неадекватный доступ. В этом случае пациентам смогли установить только один кейдж, тогда как при всех миниоткрытых операциях без проблем были размещены два кейджа. Также для лапароскопической ALIF характерны другие осложнения, среди которых следует отметить переход на открытый метод проведения операции, обусловленный неадекватностью доступа, висцеральной или сосудистой травмой.

При этом миниоткрытая ALIF характеризуется всеми достоинствами лапароскопической методики (минимальная кровопотеря, уменьшение выраженности болевого синдрома и сокращение срока пребывания в стационаре), но, при этом, лишена вышеуказанных недостатков. Также миниоткрытая методика ALIF более проста в освоении.

При любой методике проведения ALIF могут иметь место специфические осложнения, связанные с имплантатами: миграция и смещение кейджей. Чрезмерно латерально расположенные имплантаты могут смещаться к межпозвоночным отверстиям, что вызывает компрессию корешков. Данное осложнение имеет место в том случае, когда хирург перед введением кейджей неточно идентифицировал среднюю линию. В то же время необходимо отметить, что сообщений о повреждениях дурального мешка, имеющих место при установке кейджей во время ALIF, нет.

Оценить имеющую место в послеоперационный период степень формирования межтелового артродеза достаточно сложно. В случае, если критерием является отсутствие подвижности в двух смежных позвонках (определяется посредством функциональной рентгенографии), то частота артродеза получается на 20% выше, чем у авторов, в качестве критерия выбирающих отсутствие разрежения кости вокруг кейджей (определяется через рентгенографию и КТ). Ряд авторов полагают, что только наличие между телами позвонков мостиков трабекулярной кости может являться истинным критерием артродеза.

Для улучшения костного артродеза была предложена новая концепция, согласно которой для внедрения цилиндрических кейджей необходимо сформировать между двумя телами позвонков туннель, имеющий большую глубину и длину, чем необходимо для размещения кейджа. Излишнее пространство заполняют костью. Такое решение позволяет также предупредить срыв резьбы в кости, который возникает в случае, если имеет место недостаточная длина туннеля.

« предыдущая страница  |  продолжение статьи »

Материал оказался полезным?   

Является ли спондилодез грудного отдела позвоночника болезненным или опасным?

Опытные хирурги в специализированных центрах при проведении хирургического вмешательства, спондилодеза грудного отдела позвоночника, стараются свести к минимуму риски, и достичь успешных конечных результатов.

Как и все хирургические процедуры, операции на позвоночнике могут иметь осложнения. Так как, хирург оперирует в непосредственной близости от спинного мозга и нервов, операции всегда считаются чрезвычайно тонкими и потенциально опасными. Все риски и осложнения должны быть обговорены непосредственно с оперирующим врачом, и только после того, как преимущества от операции превысят риски, следует принять окончательное решение. Общие осложнения: осложнения, вызванные анестезией; кровотечение; тромбоз и тромбоэмболия; повреждение спинномозговой оболочки; осложнения со стороны легких; послеоперационная боль, повреждение нерва, повреждение спинного мозга, замедленное сращение или не сращение, перелом имплантов, миграция имплантов, развитие ложного сустава, переходной синдром.

Спондилодез поясничного отдела позвоночника

При выполнении хирургических вмешательств на поясничном отделе хирурги стараются выбирать задний доступ. Как мы уже сказали, он менее травматичен и гораздо реже приводит к развитию осложнений. Передний доступ используют только при лечении оскольчатых переломов. В редких случаях его применяют в сложных клинических ситуациях.

Таблица 1. Виды поясничного спондилодеза.

	Особенности	Преимущества, недостатки
Передний межтеловой, ALIF	Во время операции хирург получает удобный доступ к телам позвонков и МПД. Он свободно удаляет диск и выполняет декомпрессию. Затем он устанавливает кейдж, способствующий быстрому сращению тел позвонков. При необходимости специалист использует дополнительные фиксирующие конструкции.	Метод позволяет избежать дислокации нервных пучков, что сопряжено с высоким риском их повреждения.Тем не менее при ALIF врач вынужден смещать кровеносные сосуды, что может привести к кровотечению.
Задний межтеловой, PLIF	Врач выполняет двухстороннюю интерламинэктомию и радикальную дискэктомию. После этого он имплантирует кейджи по обе стороны от позвонка.В некоторых случаях хирурги используют расширяющиеся имплантаты. Поскольку они имеют меньший диаметр, для их установки достаточно медиальной двусторонней фасетэктомии и удаления студенистого ядра. После внедрения кейджи развинчивают до нужных размеров специальным ключом.	PLIF  дает возможность выполнить циркулярный спондилодез за одно хирургическое вмешательство.Чтобы получить доступ к межтеловому пространству, врач вынужден отодвигать нервные корешки. Во время тракций он рискует повредить их. В последующем это может привести к парезам, параличам, дисфункции тазовых органов и т.д.
Трансфораминальный межтеловой, TLIF	Наиболее современный и малотравматичный метод, обладающий массой преимуществ. Во время операции хирург выполняет дискэктомию и спондилодез с одной стороны – максимального стеноза.	TLIF позволяет избежать разрушения задний опорных структур позвоночника. Метод дает возможность выполнить хирургическое вмешательство даже на фоне выраженного рубцового процесса.

Техника основных видов спондилодеза

Передний межтеловой спондилодез в поясничном отделе

Проводится под интубационным наркозом с применением миорелаксантов. Доступ – через брюшную полость или внебрюшинный. Положение пациента – на боку или на спине, под поясничный отдел при этом подкладывается валик. Выбор стороны и разреза осуществляется хирургом в зависимости от локализации места вмешательства, анатомических особенностей конкретного больного, предыдущих операций.

Обычно применяется переднебоковой разрез. Преимущество отдается внебрюшинному доступу к позвоночнику, то есть сама брюшина не вскрывается. Хирург мобилизует и смещает в сторону внутренние органы. Тщательно выделяются подвздошные сосуды и мочеточники, так как есть риск их повреждения.

В пространство между позвонками укладывается трансплантат, выкроенный по размеру из куска костной ткани. Кость берется предварительно у самого пациента из гребня подвздошной кости или большеберцовой кости, или же применяется аллотрансплантат. Собственная кость пациента содержит остеобласты (клетки, отвечающие за рост костной ткани), поэтому сращивание позвонков происходит быстрее и надежнее. Однако забор участка кости является дополнительной травмой для пациента.

Передний доступ имеет свои недостатки:

• Это травматичная операция.
• Длительная по времени выполнения.
• Передний доступ ограничивает выполнение манипуляций по декомпрессии позвоночного канала.
• Больше риск кровотечений, ранения подвздошных сосудов и внутренних органов.
• Большой разрез на брюшной стенке, возможно развитие послеоперационных грыж.
• Требуется длительный период реабилитации

Задний межтеловой спондилодез

Задний межтеловой спондилодез (в международном обозначении PLIF) проводится намного чаще переднего.

Разрез проводится вдоль остистых отростков вдоль оперируемого сегмента, на один позвонок выше и ниже его. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка. Околопозвоночные мышцы отсекаются от остистых отростков и сдвигаются в сторону.

Затем с применением увеличительной аппаратуры производится декомпрессия корешков и спинномозгового канала путем ламинэктомии.

Дуральный мешок сдвигается в сторону и хирург получает доступ к телам позвонков. Микрохирургическими инструментами производится удаление межпозвонковой грыжи и дискэктомия.

Фрезой нужного диаметра в межпозвонковом пространстве формируется паз для имплантата.

специальный кейдж

Задний межтеловой спондилодез может быть проведен как самостоятельная операция, а также в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

Видео: медицинская анимация – задний спондилодез

Внутренняя фиксация позвонков

Наиболее часто применяемый метод – это транспедикулярная фиксация. В поперечные отростки нескольких соседних позвонков вкручиваются металлические винты. После завершения манипуляций на межпозвонковом диске и спондилодеза эти винты соединяются металлическим прутом и плотно фиксируются к нему.

Металлические конструкции через полгода теряют свою опорную функцию из-за развивающегося остеопороза, но за это время происходит достаточное сращение позвонков и образуется неподвижный блок.

Видео: медицинская анимация – транспедикулярная система

Трансфораминальный спондилодез (TLIF)

Разрез несколько смещен в сторону от средней линии. Под рентгенологическим контролем проводится доступ к нужному позвонку, резецируются частично суставные отростки и часть нижней дуги.

Через образованное отверстие проводятся все манипуляции. В межпозвонковое пространство помещается один кейдж, он вводится в косом направлении. Операция сопровождается внутренней фиксацией.

Считается, что этот метод менее инвазивен и дает лучшие результаты.

Спондилодез в шейном отделе позвоночника

Разрез проводится сбоку вдоль края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ассистент отводит трахею и пищевод медиально, сосудисто-нервный пучок шеи – латерально. Хирург достигает позвоночника.

Для уточнения уровня операции в диск вставляется игла и проводится рентгенологический контроль. Рассекается передняя продольная связка. В случае переломов или вывихов осуществляется репозиция. С помощью скальпеля, фрезы, кюретки резецируется межпозвонковый диск и замыкательные пластинки.

В телах позвонков формируются пазы, циркулем измеряется их размер. В образованный паз устанавливается соответствующий трансплантат. После установки проводится рентгенологический контроль.

Ушивается продольная связка, мышцы и кожа. Иммобилизация шейного отдела проводится с помощью жесткого воротника.