Университет

Как с этим жить

У больных с аГУС появилась надежда с созданием экулизумаба (солирис). Этот препарат очень дорог. Но со следующего (2019 года) аГУС будет включен в перечень «12 высокозатратных нозологий», и лекарственное обеспечение должно быть гарантировано государством.

Если у Вас есть заключение консилиума о необходимости лечения по жизненным показаниям, необходимо сразу же обращаться:

• К лечащему врачу по месту жительства – с просьбой подготовить и направить заявку на препарат по инстанции (или направление на врачебную комиссию (ВК).
• К главному врачу лечебного учреждения по месту жительства сделать письменное обращение  с просьбой назначить ВК для определения тактики дальнейшего лечения. Заключение ВК должно быть письменным и заверенным всеми членами ВК.
• К главному специалисту по показаниям (гематологу, нефрологу) сделать письменное обращение подготовить и направить заявку на препарат в региональный исполнительный орган власти (департамент, комитет, минздрав).
• В региональный исполнительный орган власти сделать письменное обращение с просьбой обеспечить жизненно необходимым лекарственным препаратом в кратчайшие сроки.

Отказывать в проведении ВК главврач не имеет права. Комиссию должны провести не позже чем через 10 дней с момента вашего обращения (Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации» от 24 сентября 2008 г. N 513н).

Имея на руках решение ВК, в случае бездействия местных органов власти можете написать заявления в прокуратуру и суд. При необходимости надо обращаться за поддержкой в пациентские организации. На настоящий момент есть прецеденты выигранных судов.

Жизнь больного с аГУС имеет ограничения в зависимости от тяжести состояния. При успешном лечении она может быть полноценной. Необходимо избегать переутомления и инфекционных заболеваний, которые могут осложнить течение болезни и снизить эффективность лечения.

В случае, когда ребенок с аГУС учится в школе, родителям нужно обязательно сообщить директору школы и классному руководителю о том, что ребенок серьезно болен и объяснить детали заболевания. В случае, если учителя заметят утомляемость и изменения в привычном поведении ребенка, они своевременно известят родителей.

Лечение

Выбор тактики и средств для лечения зависит от тяжести течения заболевания и степени пораженности внутренних органов. Успех от лечения зависит от того, насколько своевременно человек обратился за помощью.

Лечение заболевания состоит из нескольких этапов:

• Восстанавливаются нормальные показатели крови с помощью терапии Гепарином и антиагрегатных лекарственных средств.
• Улучшается циркуляция крови по мелким сосудам приёмом Трентала или Эуфиллина.
• Корректируется антиоксидантный барьер при помощи витаминотерапии токоферолом и ретинолом.

При инфекционной этиологии заболевания применяются препараты группы антибиотиков с широким спектром действия. Почти половине больных требуется заместительная терапия, которую проводят с помощью перитонеального диализа, гемодиализа или обменного плазмофереза.

Прогнозы при своевременном обращении к врачу почти всегда положительные, но в запущенных случаях синдром приводит к летальному исходу. Смертность среди детей младшего возраста составляет 5%, а у 12% детей развивается терминальная стадия ОПН. 25% пациентов с гемато-уремическим синдромом на всю жизнь остаются с пониженной клубочковой фильтрацией.

Причины гемолитико-уремического синдрома

У детей частыми причинами гемолитико-уремического синдрома являются острая кишечная инфекция (90%) и инфекции верхних дыхательных путей (10 %).

Основное значение в развитии Д+ гемолитико-уремического синдрома имеет энтерогеморрагическая Е. coli, продуцирующая специфический шига-подобный веротоксин, способный избирательно повреждать эндотелиальные клетки сосудов почек и головного мозга. Наибольшее сродство веротоксина с эндотелием капилляров почек наблюдается у детей первых 3 лет жизни. Веротоксин вызывает эндотелиальный апоптоз и лейкоцитозависимое воспаление, а также запускает цепь патологических реакций, приводящих к гемолизу эритроцитов, агрегации и деструкции тромбоцитов, локальной активации процесса коагуляции и внутрисосудистого отложения фибрина, развитию ДВС-синдрома. Такими же свойствами обладает шигатоксин S. dysenteriae I типа. Развивающиеся микроциркуляторные нарушения (микроангиопатическая гемолитическая анемия, тромбоцитопения и микротромбозы) приводят к ишемическим изменениям в органах мишенях. При гемолитико-уремическом синдроме на фоне ОКИ наиболее часто поражаются капилляры клубочков почек, что может приводить к снижению скорости гломерулярной фильтрации, ишемии или некрозу клубочков, вторичной дисфункции или некрозу почечных канальцев, при массивном поражении – к ОПН.

Заражение энтерогеморрагической Е. coli может произойти при контакте с животными (кошками, крупным рогатым скотом) или инфицированным человеком; употреблении недостаточно термически обработанных мясных изделий, непастеризованных молочных продуктов, фруктовых соков, загрязненной воды. Для гемолитико-уремического синдрома характерна сезонность: на фоне ОКИ — преимущественно теплое время года (июнь-сентябрь), на фоне вирусных инфекций — зимне-весенний период.

Д- гемолитико-уремический синдром может быть постинфекционным, лекарственным, поствакцинальным, наследственным, связанным с системными заболеваниями соединительной ткани, идиопатическим. В 40% случаев развитие Д- гемолитико-уремического синдрома обусловлено респираторной инфекцией, возбудителем которой является S. pneumoniae, разрушающий мембраны эритроцитов, тромбоцитов и эндотелиоцитов с помощью фермента нейраминидазы. Вирусы ветряной оспы, ВИЧ, гриппа, Эпштейна-Барра, Коксаки также могут быть причиной гемолитико-уремического синдрома.

Установлена связь между развитием гемолитико-уремического синдрома у взрослых и употреблением некоторых медикаментов (циклоспорина А, митомицина С, эстроген — содержащих контрацептивов, противоопухолевых препаратов), трансплантацией костного мозга, злокачественными новообразованиями, системной красной волчанкой и антифосфолипидным синдромом, беременностью. Выявлены семейные случаи гемолитико-уремического синдрома с аутосомным типом наследования обусловленные дефектом системы комплемента, нарушением обмена простациклина, недостаточностью антитромботических факторов и др.

В основе гемолитико-уремического синдрома может лежать активация тромбоцитов иммунными комплексами (например, комплексом антиген – антитело после прививок живыми вакцинами против полиомиелита, против ветряной оспы, против кори, АКДС).

Дифференциальная диагностика гемолитико-уремического синдрома:

Поскольку в начале типичного заболевания симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта появляются ДО классической триады признаков, надо исключать все возможные причины жидкого стула, который может содержать кровь.

Далее надо дифференцировать в первую очередь со следующими заболеваниями:

• тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• синдром ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания);
• острый внутрисосудистый гемолиз после протезирования клапанов сердца;
• злокачественная гипертония;
• васкулит;
• молниеносный («катастрофический») антифосфолипидный синдром;
• послеродовая острая почечная недостаточность;
• почечный криз при склеродерме;

Патогенетические свойства

Что же происходит после того как внутрь организма попала бактерия? Как иммунная система реагирует на раздражитель? Давайте поэтапно рассмотрим, что и зачем происходит внутрь нашего организма.

После попадания в организм кишечная палочка или бактерия Френкеля может провоцировать образования огромного количества веротоксина. В результате его накопления и размножения в желудке или толстой кишке может возникать диарея. Происходит деформация эндотелиальных клеток. Вследствие чего токсин попадает в печень, где происходит он метаболизируется.

Затем болезнь, словно по мишеням внедряется и в другие органы. Как правило, печень или легкие. В результате патологического процесса происходит свертывания крови в полости сосудов, тромбоциты соединяются в кучки, и происходит агрегация. На этом фоне их количество значительно падает.

Механизм попадания кишечной палочки в организм

Прогресс атипичной формы болезни Гессера происходит из-за нарушения работы системы комплимента, которая входит в состав иммунной системы и защищает наше тело от чужеродных бактерий.

Когда недуг поражает наш организм, происходит дисфункция этой системы, проявляется значительное повреждение эндотелия. В результате чего иммунная система начинает уничтожать здоровые органы. Из-за беспрерывной активации тромбоцитов возникает тромбообразование и сбой в работе поврежденных органов.

Лечение

Подход к терапии определяется в соответствии с тяжестью поражения и степенью развития синдрома. Чем раньше ребенка госпитализируют, тем больше у него шансов на полное излечение.

Прибегают к патогенетической терапии:

• Включающей восстановление норм крови посредством приема антиагрегантных препаратов и гепаринотерапии;
• Улучшения микроциркуляционных х-характеристик за счет приема Эуфиллина или Трентала;
• Для коррекции антиоксидантного барьера назначаются препараты витамина Е и А.

Если патология имеет бактериальное происхождение, то показана антибиотикотерапия широкоспектральными препаратами. Примерно у половины пациентов необходима заместительная терапия с применением гемодиализа, перитонеального диализа или обменного плазмафереза.

Прогнозы патологии достаточно серьезны, потому как смертность маленьких деток достигает 5%, 12% получает терминальную стадию почечной недостаточности, а четверть больных страдает от пониженной фильтрационной деятельности клубочков. Диарейный тип синдрома протекает

Симптоматика гемолитико-уремического синдрома

Симптомы заболевания различаются в зависимости от этапа протекания болезни. В продормальный период заболевания из-за нарушений периферического кровообращения отмечается бледность кожи и слизистых оболочек. По причине обменных патологий возникает пастозность губ, носа и век, инъецируются склеры. По истечении 7 дней к имеющейся симптоматике присоединяется олигоурия или анурия (значительное снижения количества выделяемой мочи или полное прекращение её выделения).

Период разгара заболевания сопровождается яркой геморрагической симптоматикой по причине тромбоцитопении. Она характеризуется частыми носовыми кровотечениями, петехиями и кровоизлияниями на коже. Цвет кожи и слизистых оболочек при этом бледный. В этот период заболевания отёчность тела ещё не слишком заметна, так как уменьшение потери жидкости через мочу компенсируется диареей.

Проявления болезни петехиями и кровоизлияниями на коже

У 50% больных возникают изменения в нервной системе, проявляющиеся сильным беспокойством, повышенной возбудимостью, неадекватным реагированием на происходящее, вялостью, иногда комой. Почечные симптомы могут доходить до судорог миоклонического типа, гиперрефлексии и тика. В таком случае показано срочное подключение пациента к аппарату гемодиализа.

Тяжёлое течение заболевания может сопровождаться отёком лёгких или головного мозга, сердечной недостаточности. ЖКТ поражается настолько, что возникает эзофагит, гепатит, энтероколит, панкреатит, перфорация, некроз тканей и инвагинация кишечника.

Симптомы гемолитико-уремического синдрома

Течение болезни характеризуется тремя периодами: продромальным (до 2-х недель), периодом разгара (до 3-х недель), периодом реконвалесценции, либо смертью пациента.

Симптомы продромального периода:

• боли в брюшной полости,
• рвота,
• понос,
• высокая лихорадка,
• катаральные явления,
• адинамия,
• сонливость,
• судороги,
• бледность кожного покрова и слизистых,
• инъецированность склер,
• легкая отечность,
• резкое уменьшение выделения мочи.

Симптомы периода разгара:

• бледность с желтушным оттенком,
• носовые кровотечения,
• геморрагические высыпания на коже,
• повышенная нервная возбудимость,
• вялость,
• апатия,
• ригидность затылочных мышц,
• тахикардия,
• повышения артериального давления,
• одышка.

Если к концу этой стадии пациента удается вывести из состояния почечной недо-статочности, то он выздоравливает, а если нет, то погибает.

Симптоматика

Периоды гемолитико-уремического синдрома — продрома, разгар, восстановление.

Продромальный период длится 2-7 суток и начинается с появления неспецифической симптоматики — недомогания, слабости, катаральных явлений. Кишечные симптомы представлены проявлениями гастроэнтероколита: поносом с кровью, диспепсией, болью в животе. Респираторные клинические признаки — ринит, боль и першение в горле, чихание, кашель.

В разгар болезни общее состояния пациентов ухудшается, повышенная возбудимость, беспокойство и судорожная готовность сменяются вялостью, апатией. Больные дети не кричат и не плачут, они слабо реагируют на внешние раздражители. Возникают симптомы анемии, тромбоцитопении и дисфункции почек. В организме развивается обезвоживание, нарушается периферическое кровообращение. У трети пациентов развивается внепочечный тромбоз.

• Кожа становится бледной, склеры иктеричными, веки пастозными. По мере нарастания гемолитических процессов бледность кожи сменяется желтушностью.
• Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиями или экхимозами на коже и слизистой, кровоизлиянием в стекловидное тело или сетчатку глаза.
• Симптомами почечного синдрома являются олигурия или анурия, гематурия, протеинурия.
• Неврологические нарушения — угнетение сознания, прогрессирующая вялость, нервный тик, нистагм, атаксия, судорожный синдром, ступорозное состояние, кома.
• Поражение сердца и сосудов — учащенное сердцебиение, приглушенность тонов, систолический шум, экстрасистолия, признаки кардиомиопатии, инфаркта миокарда, гипертонии, диффузной васкулопатии, сердечной недостаточности.
• Поражение бронхо-легочной системы — одышка, жесткое дыхание, мелкопузырчатые хрипы.
• Симптомы поражения ЖКТ — отрыжка, изжога, горечь во рту, тошнота, рвота, боль в животе, метеоризм, урчание, неустойчивый стул, патологические примеси в кале.

Если своевременно начать патогенетическую терапию, то олигоанурическая стадия сменится полиурической. Организм больного начнет катастрофически быстро терять воду и электролиты. После разгара заболевания наступает следующая стадия — восстановление. Общее состояние больных стабилизируется, нарушенные функции постепенно нормализуются. У пациентов в крови увеличивается содержание тромбоцитов, улучшается мочеотделение, нормализуется уровень гемоглобина и уменьшается интоксикация.

Среднетяжелое течение гемолитико-уремического синдрома характеризуется быстрым прогрессированием почечной дисфункции: нарастанием интоксикации, анурией, возникновением внепочечных патологий, лихорадкой. В запущенных случаях формируется декомпенсация почечной недостаточности и летальный исход.

Гемолитический криз

Гемолитический криз — синдром, возникающий вследствие острого массивного внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

Развивается у больных с хронической приобретенной и врожденной гемолитической анемией под влиянием инфекций, травм, охлаждения, приема медикаментов, а также при поступлении в кровь гемолитических субстанций и переливании несовместимой крови.

Клиническая картина. Легкая степень криза проявляется небольшой иктеричностью склер и кожных покровов, тяжелая — ознобом, лихорадкой, болью в области спины и живота, ОПН, желтухой, анемией.

Лечение. Противошоковые мероприятия, уменьшение интоксикации и стимуляция диуреза, предупреждение дальнейшего гемолиза, заместительная терапия.

В качестве противошоковых средств используют плазмозаменяющие растворы: полиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида или раствор Рингера, производные гидроксиэтилкрахмала — до стабилизации АД. Если АД не стабилизируется, вводят допамин.

Классификация

Официальной классификации ГУС нет. По причинам возникновения выделяют инфекционные и неинфекционные формы (рис. 1). К инфекционным формам ГУС относят:

• ГУС, ассоциированный с шига-токсином (Sh. dysenteriae тип 1);
• ГУС, ассоциированный с микроорганизмами, секретирующими нейраминидазу (S. pneumoniae);
• ГУС, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, и др.

К неинфекционным формам относят идиопатический ГУС, наследственный ГУС (связанный с аномалиями ADAMTS-13), лекарственно-индуцированный ГУС (прием ингибиторов mTOR или ингибиторов VEGF) и другие формы.

Рис. 1. Классификация ГУС.

Помимо вышеописанной классификации, ГУС можно отнести к первичным тромботическим микроангиопатиям (ТМА), этиология и патогенез которых установлены:

• ГУС, индуцированный инфекцией или ассоциированный с диареей (тГУС, ГУС-(D+));
• Атипичный ГУС, обусловленный генетическими нарушениями или изменениями иммунной системы, приводящими к патологии системы комплемента (аГУС, ГУС-(D–));
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП, болезнь Мошковица), связанная с аномалиями фермента ADAMTS-13 (врожденная или приобретенная).

Основные положения и рекомендации

В соответствии с рекомендациями Инициативы по улучшению глобальных исходов заболеваний почек (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO) их сила указана как уровни «1», «2» или «нет градации», качество доказательной базы — как А, В, С, D.

Типичный гемолитико-уремический синдром (ГУС)

• При развитии острой почечной недостаточности в возрасте от 6 мес до 3 лет велика вероятность ГУС в качестве ее причины.
• Аргументом в пользу ГУС может служить анамнестическое указание на предшествующий эпизод диареи с примесью крови в стуле.
• Клиническими признаками ГУС, помимо симптомов острой почечной недостаточности (олигурия, азотемия, гипергидратация и др.), являются Кумбс-негативная гемолитическая анемия с присутствием в мазке шизоцитов и тромбоцитопения, отражающие активный процесс тромботической микроангиопатии.
• В качестве необходимого диагностического теста рекомендуется исследование Шига-токсина в стуле методом полимеразной цепной реакции или определение IgM-антител к липополисахариду Escherichia coli, продуцирующей Шига- токсин, являющийся основным этиологическим фактором ГУС (1A).
• При развитии острой почечной недостаточности с анурией, а также некорригируемыми гипергидратацией, электролитными расстройствами и артериальной гипертензией рекомендуется незамедлительная инициация заместительной почечной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ, продленная вено-венозная гемодиафильтрация) с учетом возраста и состояния гемодинамики больного (1B).
• Не рекомендуется назначение антибиотиков для лечения диареи при ГУС с учетом возможного усиления циркуляции Шига-токсина из разрушенных микробных клеток (2B).
• Для коррекции выраженной анемии с симптомами гипоксемии рекомендуются трансфузии эритроцитарной массы (1A).
• За исключением выраженного кровотечения, не рекомендуется введение тромбоцитарной массы, так как это может привести к усилению образования микротромбов (2B).
• Дети, перенесшие ГУС, нуждаются в длительном наблюдении с учетом вероятности отдаленных последствий в виде формирования хронической болезни почек.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС).

• Отсутствие предшествующей диареи, негативный результат исследования на Шига-токсин, семейный и рецидивирующий характер заболевания, признаки активации альтернативного пути комплемента, мультиорганность поражения требуют исключения аГУС — комплементопос- редованной тромботической микроангиопатии (ТМА), чаще всего вызванной мутациями генов белков системы комплемента.
• При подозрении на аГУС рекомендуется исследование активности фактора ADAMTS13 для исключения тромботической тромбоцитопенической пурпуры (1A).
• Дифференциальную диагностику аГУС следует проводить с ТМА при системной красной волчанке, применении ряда лекарственных препаратов и метилмалоновой ацидурии (1B).
• Рекомендуется исследование уровня антител к фактору Н комплемента (CFH) для исключения антителоопосредованной формы аГУС (1B).
• В качестве патогенетической терапии аГУС рекомендуется применение экулизумаба — моноклонального антитела к С5 компоненту комплемента, блокирующего дистальную часть альтернативного пути его активации (1B).
• При выявлении высокого уровня антител к фактору Н возможно использование иммуносупрессивной терапии ритуксимабом (2B).
• При невозможности незамедлительного начала лечения экулизумабом рекомендуется плазмотерапия в виде плазмообменов или трансфузий свежезамороженной плазмы (2B).
• Для определения продолжительности терапии экулизумабом рекомендуются оценка его эффекта на протяжении нескольких месяцев и проведение молекулярно-генетического исследования для выявления мутаций генов системы комплемента: CFH, CFI, CFB, C3, THBD, MCP (2B).

Классификация:

• Инфекционного происхождения:
  • verotoxin-продуцирующая Escherichia coli;
  • shiga toxin-продуцирующаяя Shigella dysentereriae type 1;
  • neuraminidase-продуцирующий Streptococcus pneumoniae;
  • вирус ВИЧ;
• Медикаментозного происхождения:
  • ингибиторы кальциневрина:
    • циклоспорин;
    • такролимус;
  • цитотоксические химиотерапевтические средства:
    • митомицин С;
    • цисплатин;
    • гемцитабин;
  • клопидогрел;
  • тиклопидин;
  • хинин;
• Наследственные факторы:
  • недостаточность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранта (ADAMTS 13);
  • недостаточность или неполноценность комплемент-фактора H (или относящихся к нему белков);
  • неполноценность белкового кофактора мембран (MCP);
  • неполноценность тромбомодулина;
  • неполноценность комплемент-фактора I;
  • нарушенный метаболизм витамина B12;
  • неустановленной этиологии и наследуемый по семейному аутосомальному рецессивному типу;
  • неустановленной этиологии и наследуемый по семейному аутосомальному доминантному типу;
  • неустановленной этиологии спорадический возвратный без диарреи в продромальном периоде;
• Другие заболевания с повреждением микрососудов:
  • системная красная волчанка;
  • антифосфолипидный синдром;
  • вследствие трансплантации костного мозга;
  • злокачественная гипертензия;
  • первичная гломерулопатия;
  • синдром HELLP (hemolytic anemia, elevated liver enzymes, low platelet count) — гемолитическая анемия + увеличенное количество печеночных энзимов + тромбоцитопения;

Этиология

Типичный ГУС

патогенез бактериальной диареи

Возбудителями ГУС, связанного с диареей, являются энтерогеморрагическая кишечная палочка, шигелла, стафилококк, а более редких случаях — сальмонеллы, кампилобактерии, клостридии.

Эшерихия продуцирует шига-подобный веротоксин, который поражает клетки сосудов почек у детей младше 3 лет. Эндотелиоциты погибают, возникает воспаление, гемолиз эритроцитов, адгезия и агрегация тромбоцитов, развивается ДВС-синдром. Микроциркуляторные расстройства приводят к гипоксии внутренних органов. У больных на фоне ОКИ происходит воспаление клубочков почек, нарушение фильтрационной функции, развитие ишемии, образование очагов некроза, снижение работоспособности почек.

Острая кишечная инфекция — болезнь грязных рук. Микробы проникают в организм человека при контакте с инфицированными животными или людьми. Заражение возможно при употреблении сырого молока, плохо вымытых фруктов и овощей. Недостаточно эффективная тепловая обработка мяса также становится причиной кишечных расстройств.

Атипичный ГУС

Существует несколько теорий возникновения атипичного ГУС:

1. Инфекционная — возбудителями патологии являются микробы: пневмококк, вирус ветряной оспы, ВИЧ, гриппа, Эпштейна-Барра, Коксаки.
2. Лекарственная — развитие патологии после приема некоторых медикаментов: антибиотиков, гормональных контрацептивов, цитостатиков.
3. Наследственная – выявлены семейные случаи заболевания с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типом наследования.
4. Поствакцинальная — развитие ГУС происходит после введения живых вакцин.

аГУС развивается у лиц:

• перенесших обширное хирургическое вмешательство,
• имеющих раковые заболевания,
• страдающих системными заболеваниями – склеродермией, гломерулонефритом,
• имеющих в анамнезе злокачественную гипертонию,
• беременных женщин,
• ВИЧ-инфицированных,
• наркоманов.

Диагностика

• Общий анализ крови: нормохромная анемия, анизоцитоз эритроцитов, тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, вплоть до бластных клеток, эозинофилия.
• Биохимический анализ: увеличение уровня общего билирубина за счет непрямого, повышение уровня шлаков крови, гипоальбуминемия.
• Показатели водно-электролитного баланса: увеличение уровня калия, магния, понижение уровня натрия, хлора.
• Гемостазиограмма: укорочение времени свертывания и рекальцификации, увеличение степени тромботеста, нормальный, либо незначительно увеличенный уровень факторов протромбинового комплекса, антикоагулянтная и фибринолитическая активность крови увеличиваются. В терминальный период — удлинение времени свертывания и рекальцификации, уменьшение степени тромботеста, снижение уровня факторов, принимающих участие в образовании активного кровяного тромбопластина, факторов протромбинового комплекса, уровня фибриногена.
• Общий анализ мочи: протеинурия, макро- или микрогематурия, фибриновые комки.
• Гистоморфологическое исследование: тромботическая микроангиопатия, инфаркты внутренних органов.

Признаки и симптомы

Течение ГУС подразделяется на три этапа: продромальный, этап разгара и этап восстановления. Продромальная фаза начинается с признаков поражения ЖКТ системы или дыхательных структур. Затем дополняются расстройства неврологического характера, вещественнообменные изменения и нарушения периферического кровотока. Слизистые и кожа при этом бледнеют, инъецируются склеры, образуется пастозность губ, век, носа. Длится эта фаза около недели и к концу появляется олигоанурия.

В фазе разгара ярко проявляется гемолитическая анемия, острая недостаточность почек и внутрисосудистое диссеминированное кровесвертывание, тромбоцитопения. Слизистые и кожные покровы приобретают бледный оттенок, становится выраженной геморрагическая симптоматика, для которой характерно частое кровотечение из носа, кожные кровоизлияния и петехиальная сыпь. Хоть и имеется недостаточность почек, она на олигоанурической стадии не имеет характерной гиперотечности, потому как немалый объем жидкости теряется посредством кожного дыхания и диарейного стула.

• У половины пациентов проявляются характерные неврологические метаморфозы, которые проявляются неадекватными эмоциями, беспокойством или гипервозбудимостью, вялостью, коматозным состоянием.
• При возникновении миоклонических судорог, мышечного тика и гиперрефлексии необходимо экстренное проведение диализа.
• У некоторых пациентов имеет место симптом Кернига и ригидность мышечных тканей затылка, повышенное спинномозговое давление.
• Наличие сердечно-сосудистых преобразований проявляется приглушенными тонами, тахикардической симптоматикой, систолическими шумами и пр.
• В первом периоде давление низкое, а через пару-тройку дней оно повышается. Стойкая гипертония относится к прогностически неблагоприятным проявлениям и указывает на наличие необратимого некроза почечной коры.
• Наличие гипертонии и гиперкалиемии зачастую приводит к недостаточности миокарда.
• При тяжелых метаболических нарушениях и ярко выраженном ацидозе беспокоит одышка. При ОРВИ в начале синдрома на этом этапе врачи обычно выявляют пневмонию.

При особенно тяжелом течении синдром сопровождается осложнениями в форме легочного отека либо кровотечения, головномозгового отека или сердечно-легочной недостаточности. Поражаются структуры ЖКТ, что проявляется гепатитом и эзофагитом, панкреатитом и энтероколитом перфорацией, некротическими поражениями и кишечной инвагинацией.

Причины

У детей основной причиной болезни Гассера выступает острое инфекционное кишечное поражение и лишь у 10% появление синдрома обусловлено инфекционными процессами, локализующимися в дыхательной системе. Острая инфекция в кишечнике провоцируется кишечнопалочной бактерией энтерогеморрагического типа, вырабатывающей шига-подобный токсин, который способен вызывать повреждения эндотелиальных сосудистых клеток в головном мозге и почках.

Веротоксин провоцирует гибель эндотелиальных клеток и возникновение лейкоцитозависимого воспалительного процесса.

Кроме того, токсин активирует цепочку последовательных патологических реакций, следствием которых становится:

• Разрушение эритроцитов с активным высвобождением гемоглобина;
• Агрегация и деструктивные изменения тромбоцитарных клеток;
• Запуск процесса коагуляции;
• Появление фибриновых отложений на сосудистых стенках;
• Формируется синдром ДВС.

В органах-мишенях происходит микроциркуляторные нарушения, приводящие к ишемическим процессам.

На фоне острой инфекции кишечника происходит поражение клубочковых капилляров в почках, что провоцирует фильтрационные нарушения, некрозу и ишемическим поражениям клубочковых структур. При наличии обширно массивных почечных поражений развивается недостаточность почек острого типа.

Ребенок может заразиться кишечнопалочной энтерогеморрагической бактерией в процессе контакта с инфицированным человеком или животными. Подхватить подобную инфекцию можно и при употреблении не пастеризованной молочки и термически недообработанного мяса, загрязненной питьевой воды или соков на фруктовой основе. Спровоцировать развитие ГУС может излишняя тромбоцитарная активность, обусловленная введением вакцины вроде АКДС, от кори, против полиомиелита или оспы.

Пути заражения энтерогеморрагической бактерией

У взрослых болезнь Гассера может обуславливаться:

1. Приемом некоторых медикаментозных средств вроде Митомицина, Циклоспорина А, противоопухолевых или эстрогеновых контрацептивных средств;
2. Злокачественными опухолевыми поражениями;
3. Костномозговой трансплантацией;
4. Беременностью;
5. Антифосфолипидной болезнью;
6. Волчанкой системной, красной;
7. Наследственной предрасположенностью.

Полезные сайты

• Федеральные клинические рекомендации по оказанию помощи детям с аГУСhttps://pf.spr-journal.ru/jour/article/download/515/651
• Порядок получения лекарственных препаратов инвалидамиhttp://spravedlivo.center/instrukcii/2016-01-29/lgotnye-lekarstva-dlya-invalidov/
• Как получить квоту на трансплантацию (в том числе зарубежную) http://dislife.ru/materials/10
• Милосердие.ру о жизни с аГУС и трансплантации почкиhttps://www.miloserdie.ru/article/peresadka-pochki-chto-nado-znat-prinimaya-reshenie-o-blagotvoritelnom-sbore/
• Межрегиональная общественная организация помощи пациентам с заболеваниями, связанными с неконтролируемой активацией комплементаhttp://www.life-complement.com/13-atipichnyj-gemolitiko-uremicheskij-sindrom