Медицинская энциклопедия — ампутация

Необходимый инструментарий

• артериальный жгут (противопоказан больным с патологией сосудов),
• скальпель
• хирургические пинцеты,
• крючки Фарабефа (или малые 3-зубые Фолькмана),
• кровоостанавливающие зажимы
• ампутационный нож,
• ретрактор или его марлевые заменители — linteum fissum et bifissum,
• распаторы (Фарабефа, Дуайена),
• пила (листовая, дуговая или проволочная, осцилляционная, циркулярная),
• долото,
• рашпиль (грубый напильник для стачивания края кости),
• острое лезвие бритвы, зажатое в зажим (для нерва),
• шприц с новокаином,
• шприц со спиртом (для блокады нерва),
• толстая кетгутовая нить для нерва,
• иглодержатели, иглы, нити.

Техники проведения ампутации

По способу работы с тканями ампутацию делят на несколько видов. От того, каким способом будут иссечены мягкие ткани, зависит форма культи, функциональность конечности и дальнейший выбор протеза.

1. Круговая техника. К круговой ампутации прибегают только в случае развития гангрены и инфекционных поражениях анаэробного типа, когда время играет решающую роль в борьбе за жизнь пациента. Ткани разрезают перпендикулярно кости, из-за чего сформировать культю правильно просто невозможно. В результате возникает необходимость реампутации. Круговой метод может быть выполнен:

• гильотинным иссечением (рассечение тканей вокруг кости и последующее распиливание кости);
• двухмоментным иссечением (первым этапом рассекается кожа и фасция, затем крайнюю кожу стягивают к проксимальной области конечности и вторым этапом удаляют мышечную ткань);
• конусно-круговым иссечением трехмерного типа (в первую очередь хирург иссекает кожу и фасцию, после этого отсекают мышцы, сообщенные с кожей, и в последнюю очередь рассекают глубокие мышцы по границе натянутой кожи).

2. Лоскутная техника. Лоскутный метод является предпочтительным, т.к. позволяет сформировать правильно функционирующую культю. Иссечением может быть:

• однолоскутным (часть кожи иссекают в форме языка, после чего лоскут фиксируют в области спиленной кости, закрывая фрагментом кожи и фасции рану);
• двухлоскутным (усеченную конечность перекрывают двумя лоскутами кожи, иссеченными с противоположных сторон).

3. Ситуативная техника. Метод подразумевает сочетание различных техник с целью формирования культи при крайне тяжелых повреждениях конечности.

Укрытие культи

Способы обработки кости:

• надкостничный (спиленную кость перекрывают надкостницей);
• безнадкостничный (надкостница иссекается по краю культи);
• пластический (спиленный край кости перекрывают костным фрагментом пациента, обеспечивая опорную поверхность культи).

Способы укрытия культи:

• миопластическая техника (спиленную кость закрывают мышцами, которые затем сшивают);
• фасциопластическая техника (лоскут, перекрывающий рану, формируют из кожи, подкожной клетчатки и фасции);
• периопластическая техника (лоскут включает в себя надкостницу);
• костно-пластическая техника (лоскут включает в себя костный фрагмент, покрытый надкостницей).

Виды ампутации

Операции по иссечению части конечности разделяют на два вида (по количеству суммарных хирургических вмешательств).

Первичная

К первичной ампутации прибегают в случае необратимых и угрожающих жизни пациента процессах в тканях. Решение о необходимости удаления нижней конечности врач принимает на месте, сразу после поступления пострадавшего в больницу. Если есть хоть какая-то вероятность благоприятного исхода событий при условии сохранения конечности, хирург пытается избежать ампутации. Но при угрозе сепсиса (разрывы связок и множественные переломы костей) оставлять ногу просто опасно.

Вторичная

Вторичную ампутацию проводят после операции первичного порядка. Суть вторичного вмешательства заключается в исправлении ошибок первичного вмешательства или подготовки к дальнейшему установлению протеза, а также облегчении процессов заживления и реабилитации.

ВНИМАНИЕ! Вторичную ампутацию называют также реампутацией

Экзартикуляция пальца

При тяжелых формах диабета наиболее опасным осложнением является гангрена стопы и дистальной фаланги пальца. Ампутация ноги при сахарном диабете, к сожалению, не является редким случаем, несмотря на значительные успехи в лечении эндокринных заболеваний, достигнутые медициной за последнее десятилетие. Уровень усечения конечности определяется состоянием тканей и сосудов.

При удовлетворительном кровоснабжении конечности проводят лоскутную экзартикуляцию пальца, выкраивая тыльный и подошвенный лоскуты вместе с подкожной клетчаткой и фасциями. Суставную поверхность головки плюсневой кости не повреждают. После удаления котной ткани накладывают первичные швы, устанавливают дренаж.

При ампутации диабетической стопы и фаланг пальцев применяют несколько видов хирургических техник. Ампутация по Шарпу проводится при гангрене нескольких пальцев и стопы на фоне сохранения удовлетворительного кровотока. Выкраиваются крупные лоскуты (тыльный и подошвенный), после чего пересекают сухожилия мышц, отвечающих за сгибательно-разгибательные движения пальцев, перепиливают плюсневые кости. После обработки рашпилем костных тканей накладываются первичные швы, устанавливается дренаж.

При выполнении ампутации по Шопару выполняют два разреза в области плюсневых костей с их последующим выделением. Сухожилия пересекаются на максимальной высоте, ампутационный разрез проходит по линии поперечного предплюсневого сустава (пяточная и таранная кости, по возможности, сохраняются). Культя закрывается подошвенным лоскутом сразу после снятия воспаления.

Классификация ампутаций

1. По времени выполнения (по П. А. Куприянову — Н. Н. Бурденко)

• Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)
  • Ранние
  • Поздние
• Вторичные (по поводу осложнений)
• Повторные (реампутации)

2. По способу усечения мягких тканей

• Круговые
  • Одномоментные (гильотинные) — единственное преимущество: выполняется крайне быстро
  • Двухмоментные
  • Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову
• Эллипсовидные
• Лоскутные
  • Однолоскутные
  • Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)

3. По отношению к надкостнице

• Субпериостальные (пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части)
• Апериостальные (способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость)
• Периостальные (способ ампутации у детей, при котором обнажается только та часть кости, которая перепиливается)

4. По способу закрытия костного опила

• Костнопластические (напр., ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту)
• Периостопластические
• Тенопластические (напр., ампутация бедра по Каллендеру)
• Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)
• С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами
• Без закрытия культи

Первая помощь при травматической ампутации

Травматическая ампутация является тяжелой угрожающей жизни травмой, и дальнейший прогноз течения заболевания у пострадавшего определяется адекватностью и своевременностью оказания ему первой помощи.

В первую очередь в случае такой травмы следует выполнить остановку кровотечения, для этого необходимо наложить на пораженную конечность стандартизированный или импровизированный жгут. Жгут накладывается на плечо или бедро, так как адекватного пережатия артерий при наложении жгута на участок конечности с двумя костями достичь не удается. Затем следует принять меры к сохранению ампутированного фрагмента тела. Для этого ампутат необходимо уложить в ёмкость с по возможности низкой температурой (но без соприкасания фрагмента со снегом или льдом, это может привести к обморожению конечности), это позволит замедлить процессы разрушения клеток и даст шанс на восстановление ампутированного фрагмента тела.

Однако, следует помнить, что даже своевременное охлаждение ампутированного фрагмента конечности не гарантирует её восстановления. Наиболее высокие шансы на восстановление имеют ампутации с ровным срезом, наименьшие — раздавленные и тракционные. Операция по восстановлению ампутированной конечности относится к разряду сложных высокотехнологичных методик, занимает несколько часов и может быть выполнена только в крупнейших хорошо оборудованных клиниках, в таких, как ведущие НИИ, крупные региональные или федеральные медицинские центры.

Ампутация в культуре и искусстве

• В «Приключениях Пиноккио» Карло Коллоди у Кота ампутирована лапа.
• В «Знаке четырёх» Артура Конан Дойля у Джонатана Смолла ампутирована нога.
• В ряде романов Яна Флеминга о Джеймсе Бонде у Феликса Лейтера ампутированы рука и нога.
• В романе «Доктор Но» того же Яна Флеминга у доктора Джулиуса Но ампутированы обе руки.
• У петуха Стального Клюва из мультсериала «Чёрный Плащ» ампутирован клюв.
• У Дарта Вейдера, персонажа «Звёздных войн», ампутированы все четыре конечности: и руки, и ноги.
• В компьютерной игре «X-COM: Enemy Within» присутствует юнит «МЭК». В процессе создания из обычных солдат бойцов МЭК, им ампутируют руки и ноги, которые заменяются на кибернетические протезы. Впоследствии эти солдаты сражаются в экзоскелете.
• В компьютерной игре «The Walking Dead» главный герой Ли Эверетт, может лишиться руки, дабы остановить распространение инфекции.
• У доктора Лавлесса, главного злодея «Дикого, дикого Веста», ампутирована вся нижняя половина тела.

Обработка костной культи

Различают надкостничный, безнадкостничный и костно-пластический способы обработки кости.

Надкостничный способ предусматривает циркулярное рассечение надкостницы дистальнее уровня опила кости. Надкостницу отслаивают проксимально. После того, как кость перепилена образуется ее излишек длиной 3—4 см, которым прикрывают опил.

Безнадкостичный способ заключается в циркулярном пересечении надкостницы и отслоении его в обратном, дистальном направлении. Кость перепиливают на та­ком уровне, чтобы остался обнаженным от надкостницы конец культи на протяже­нии 2—4 мм. Указанный способ обработки костной культи предотвращает разраста­ние вокруг костного опила оссификатов, вызывающих заболевание культи.

Костно-пластический способ предусматривает перемещение фрагмента кости прилегающего участка или костного трансплантата из отдаленного участка для ук­рытия костного опила. Это увеличивает опорную поверхность костного опила и улучшает опороспособность культи.

Приоритет в разработке этого способа ампутации принадлежит Н.И. Пирогову, который использовал бугор пяточной кости для закрытия опила большеберцовой кости.

Классификация ампутаций

1. По времени выполнения (по П. А. Куприянову — Н. Н. Бурденко)

• Первичные (в порядке первичной хирургической обработки)
  • Ранние
  • Поздние
• Вторичные (по поводу осложнений)
• Повторные (реампутации)

2. По способу усечения мягких тканей

• Круговые — применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают следующие виды круговых ампутаций:
  • Гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации.
  • Одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения — такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации.
  • Двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость.
  • Трёхмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями, образующими «конус».
• Эллипсовидные
• Лоскутные — обычно производятся на голени и предплечье.
  • Однолоскутные
  • Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами)

3. По отношению к надкостнице

• Субпериостальные — пластический способ, при котором опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части;
• Апериостальные — способ ампутации у взрослых, при котором на протяжении 4 см остается оголенная кость. При этом способе надкостницу пересекают скальпелем и сдвигают распатором Фарабефа дистально на расстояние не менее 0,5 см, а распиливание кости ведут на расстоянии 2-3 мм дистальнее от ровного проксимального края надкостницы;
• Периостальные — надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и оттягивают проксимально, чтобы далее укрыть ею опил кости. Метод применим только в детской хирургии вследствие хорошей эластичности надкостницы у детей; подобная операция у взрослых приводит к повреждению надкостницы, ведущему к её окостенению с образованием остеофитов, которые становятся причиной формирования порочной культи.

4. По способу закрытия костного опила

Костно-пластическая ампутация по методу Пирогова (1867)

• Костнопластические (применяются обычно при ампутации нижних конечностей — например, ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову — лоскутом пяточной кости), что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию травматизации мягких тканей опилом кости.
• Периостопластические
• Тенопластические (напр., ампутация бедра по Каллендеру)
• Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются практически всегда, кроме тяжёлых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции, сосудистой патологии)
• С пластикой кожно-подкожно-фасциальными лоскутами
• Без закрытия культи

Травматическая ампутация

Травматическая ампутация возникает при отрыве или отсечении конечности, возникшем в результате травмы. Выделяют полную и неполную травматическую ампутацию конечностей и их частей.

• При полной ампутации отделенный сегмент конечности не имеет связей с культей.
• При неполной травматической ампутации происходит повреждение сосудов, нервных стволов, сухожилий с частичным сохранением кожного покрова и мягких тканей.

По характеру и механизму повреждений тканей различают следующие виды травматической ампутации:

• от раздавливания,
• гильотинная (рубленая, резаная),
• тракционная (отрыв),
• комбинированная (с множеством повреждений).

Каждый из этих видов ампутации имеет характерное отличие и определяет показания к хирургической тактике.

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка состоит из общих мероприятий (борьба с шоком, анемией, интоксикацией) и местных (санобработка пострадавшего, удаление волосяного покрова и так далее). По показаниям переливают кровь и кровезаменители. Перед ампутацией, выполняемой не в экстренном порядке, целесообразно проведение антибиотикотерапии под бактериологическим контролем, а также лечения, повышающего реактивность организма. Большое значение имеет подготовка противоположной конечности к нагрузке, а также укрепление суставов выше места ампутации.

Кроме общехирургических инструментов, при выполнении ампутации необходимы специальные: ампутационные ножи разной величины, пилы (листовая, дуговая, проволочная), ретрактор, распаторы, рашпиль, костные кусачки, кровоостанавливающий жгут.

Показания

«Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В. А. Оппель). В настоящее время уменьшение количества ампутаций и снижение их уровня является одной из важнейших задач здравоохранения.

• Осложнения заболеваний сосудов при невозможности реконструктивного лечения (сухая гангрена конечности, хроническая критическая ишемия конечности — стадии III—IV по классификации Fontain-Покровского — при невозможности её купирования, острая необратимая ишемия конечности, синяя флегмазия — тотальный тромбоз всех венозных стволов, белая флегмазия — тотальный тромбоз артерий и вен конечности). Решение об ампутации принимается только совместно с сосудистым хирургом. Реконструктивная сосудистая операция менее травматична для больного, чем ампутация. Однако в случае необратимой ишемии конечности выполнение ампутации является единственно возможным методом спасения пациента, так как восстановление кровотока в конечности может привести к гибели на фоне тяжелейшего реперфузионного синдрома.
• Тяжелая гнойная патология, угрожающая жизни (анаэробная инфекция, в том числе газовая гангрена, влажная гангрена). Чаще, чем при других формах хирургической инфекции конечностей, к ампутациям прибегают у больных с синдромом диабетической стопы, так как у них имеются нарушения местной сосудистой воспалительной реакции (отграничение) и иммунитета. Однако более, чем у половины больных с диабетической стопой ампутации можно избежать при полноценном лечении. В современных условиях показания к ампутации при хирургической инфекции должны быть значительно сокращены за счёт применения активной хирургической тактики, современных антибиотиков и средств местного лечения.
• Тяжелая травма (синдром длительного сдавления, конечность, висящая на лоскуте мягких тканей и т. п.) В настоящее время показания к первичной ампутации при травме резко ограничены, так как имеются возможности реплантации конечности, имеются современные способы лечения ран и раневой инфекции.
• Злокачественные новообразования:
  • саркомы: остеогенная саркома, остеохондрома, фибросаркома, эпителиоидная саркома, саркома Юинга, синовиальная саркома, крестцово-копчиковая тератома;
  • Меланома;
  • Поздние стадии рака кожи;
• Ортопедические заболевания, нарушающие функцию конечности и не подлежащие ортопедической коррекции. К таковым относят различные варианты порочной культи, требующие реампутации.

Подготовка к ампутации

Очень часто ампутацию приходится проводить в срочном порядке, как только пациент поступил в отделение травматологии

Крайне важно в этой непростой обстановке уделить должное внимание вопросу обезболивания. При недостаточной анестезии может развиться болевой шок, что отрицательно сказывается на общем состоянии пациента, и ухудшает прогноз выздоровления. Именно сильная боль, испытанная в период подготовки и во время ампутации, порождает страх и тревогу в послеоперационном периоде.

Именно сильная боль, испытанная в период подготовки и во время ампутации, порождает страх и тревогу в послеоперационном периоде.

Если операция проводится по неотложным показаниям (без предварительной подготовки), чаще используется интубационный наркоз, а при плановых ампутациях выбирается форма обезболивания с учетом состояния организма. Это может быть регионарная или общая анестезия.

Ампутация на уровне бедра связана с обширным повреждением нервных стволов, мышц, сосудов надкостницы — то есть тех участков, где находится множество болевых рецепторов. Эпидуральная анестезия, нашедшая широкое применение в современной хирургии, снижает риск интоксикационных осложнений после усечения конечности (по сравнению с эндотрахеальным методом), а также создает условия для эффективного послеоперационного обезболивания.

В любом случае, при подготовке к плановой ампутации учитывается возможность применения той или иной формы обезболивания, а также физическое состояние пациента. Общему наркозу, при всех его минусах, чаще отдается предпочтение, поскольку больной не воспринимает тяжесть события во время калечащей операции.

Моменты оперативного приема[править]

• Выкраивание кожно-подкожно-апоневротических лоскутов
• Рассечение мышц ножом (в последнюю очередь медиальной стороны, где располагается основной сосудисто-нервный пучок)
• Обработка надкостницы (апериостальным, периостальным или субпериостальным способом)
• Перепиливание кости (под ретрактором, опил без острых краев, аккуратный, чуть округлый)
• Обработка костного опила. При ампутациях голени необходимо срубить бугристость большеберцовой кости. При ампутации с пересечением непарных костей малоберцовая кость перепиливается выше большеберцовой, лучевая выше локтевой из-за неравномерного роста.
• Обработка седалищного нерва (расположен по проекционной линии от середины подъягодичной складки до середины подколенной ямки, выделяется из окружающих тканей, аккуратно как можно выше туго, но не грубо перевязывается кетгутовой лигатурой, выше лигатуры вводится новокаин 0,5-1 % 2-3 мл, только затем 95 % спирт, после чего кончик отсекается ниже лигатуры лезвием бритвы)
• Ревизия культи, иссечение нежизнеспособных мышц (не сокращаются, цвета вареного мяса), на голени всегда — камбаловидной мышцы, гемостаз прошивными лигатурами
• Раздельная перевязка элементов сосудисто-нервного пучка
• Шов на мышцы (кроме тяжелой ишемии, огнестрельной раны, анаэробной инфекции)

Классификация

Помимо деления по виду разреза мягких тканей, методу обработки опила кости и так далее, ампутацию классифицируют также по времени выполнения. Алкок (Т. Alcock, 1836) предложил делить ампутацию при ранении конечности на первичную, вторичную и промежуточную. Первичной называлась ампутация, производимая в течение первых 24 часов после повреждения, до начала раневой лихорадки. Вторичной считалась ампутация, выполнявшаяся после окончания раневой лихорадки, через 8—10 дней после ранения, когда наступало обильное выделение гноя из раны. Промежуточной называли ампутацию, производившуюся в период раневой лихорадки. Со временем промежуточные ампутации перестали выделять. Деление ампутаций на первичные и вторичные сохранилось, хотя в эти понятия разными авторами вкладывался разный смысл. Н. Н. Бурденко называл первичной ампутацией, выполнявшуюся в качестве первичной хирургической обработки раны, суть которой состояла в удалении явно нежизнеспособной конечности. Вторичная ампутация выполняется с целью удаления конечности как угрожающего жизни больного очага интоксикации и инфекции. Ампутации, производимые при угрозе амилоидного перерождения паренхиматозных органов при остеомиелите, длительно не заживающих язвах и так далее, назывались поздними. Н. Н. Приоров делил ампутации на первичные как неизбежный первичный метод лечения поврежденной конечности я вторичные, следующие за консервативным лечением. П. А. Куприянов считал более правильным говорить об ампутации по первичным и вторичным показаниям. Различают еще повторные ампутации, которые выполняют на более высоких сегментах той же конечности в связи с недостаточной эффективностью ранее выполненной ампутации при анаэробной инфекции, влажной гангрене и так далее. Повторную ампутацию, выполняемую в связи с анатомической и функциональной непригодностью культи (см.) после ампутации в прошлом, называют еще реампутацией (см.). Такая ампутация преследует реконструктивную цель.

С давних пор придавалось большое значение уровню ампутации. В доантисептический период в связи с высокой летальностью после ампутации в проксимальных отделах конечности стремились ампутировать как можно дистальнее. Появление большого числа инвалидов после ампутаций в годы первой мировой войны и развитие протезирования в последующем привели к пересмотру этого вопроса. Многие авторы разработали так называемые ампутационные схемы, которыми определялся наиболее целесообразный применительно к технике протезирования уровень ампутации. Культи делились на ценные, менее ценные, бесполезные (или негодные) для протезирования. Время показало несостоятельность таких схем. Достижения хирургии и протезирования позволили отказаться от них и определять уровень ампутаций в зависимости от общего состояния больного (пострадавшего), характера заболевания (повреждения), состояния тканей конечности, распространенности инфекции, а также от обстановки (военные действия и так далее). Для определения уровня ампутаций при заболеваниях сосудов конечностей используют специальные методы исследования (ангиография, реовазография и другое).

С точки зрения перспектив протезирования обоснованно стремление производить ампутации на более низком уровне, так как длинные культи любого сегмента конечности имеют преимущества при протезировании (см.). Этому отвечает и ампутации по типу расширенной первичной хирургической обработки раны, которую производят нередко по уровню повреждения.